Fiche inscription MUSCULATION

FICHE DE RENSEIGNEMENTS
MUSCULATION
Saison 2016-2017
Cadre réservé au GCA
Documents à joindre :
* Fiche de renseignements remplie
* Certificat médical de non-contreindication à la pratique de la «
Musculation sur appareils »
* Photo d’identité agrafée
* Frais d’adhésions
v Musculation sur appareils (cocher le créneau choisi) :
v Musculation au sol :
* Mardi 21h (S. Diagana) * Mercredi 19h (S. Diagana)
* Mercredi 20h (S. Diagana) * Vendredi 18h (S. Diagana)
* Mardi 19h30 (L. Weiss)
COORDONNEES DU MEMBRE (remplir en lettres capitales)
NOM :
Prénom :l
Date de naissance :
/
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/
Adresse :
.
.
E-mail :
Elle sera utilisée pour vous informer des actualités du club (animations, stages, annulations, reports des cours etc…)
( Numéro personnel :
( A contacter en cas d’urgence :
l
OBSERVATIONS ET CONTRE-INDICATIONS si besoin :
DROIT A L’IMAGE
REGLEMENT INTERIEUR
¨ J’atteste avoir pris connaissance du règlement
Je soussigné(e) Mr, Mme
¨
¨
intérieur du club et m’engage à le respecter.
Signature du pratiquant :
Je déclare que les renseignements portés
sur cette fiche sont exacts.
Date :
/
/
l
Signature :
l
l
Autorise(nt)
Refuse(nt)
la publication sur le site internet du GCA, la page
Facebook, ou sur tout autre support, de photographies
ou de films sur lesquels j’apparais.
Conformément à la loi, le libre accès aux données
photographiques qui vous concernent est garanti. Vous
pourrez donc à tout moment en vérifier l’usage qui en est
fait et vous disposez du droit de retrait de ces images si
vous le jugez utile.
Paiement
Montant :
*1 cours/semaine = 215€ * 2 cours/semaine = 280€
*1 cours/semaine (2ème membre inscrit) = 172€
* 2 cours/semaine (2ème membre inscrit) = 224€
Souhaitez-vous une attestation d’inscription établie par le club ? ¨ Oui
¨ Non
Je régler par : ¨ Espèces ¨ Coupons Sport & chèques vacances ANCV ¨ Chèques loisirs de la CAF (à joindre au dossier)
¨ Chèque (ordre GCA) en
fois (septembre – décembre – mars)
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Ch N°
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Montant :
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