fiche de demande d`inscription

FICHE DE DEMANDE D’INSCRIPTION
Nom de l’enfant : ______________________ Prénom : ______________________
Date de naissance (aa/mm/jj) :
_____/_____/_____
Date d’entrée (aa/mm/jj) :
_____/_____/_____
Adresse :___________________________________ Tél. de l’enfant_______________
Nom de la mère
Tél. résidence
-
Prénom de la mère
Tél. bureau
-
Tél. cellulaire
-
Nom du père
Tél. résidence
-
Prénom du père
Tél. bureau
-
Tél. cellulaire
-
Adresse
Adresse
Fréquentation : ____ jour(s)/sem. ;
____demi-journée (s)/sem.
Identifier les journées :_____________________________________________________
Une idée des documents à compléter lors de l’acceptation de votre enfant :
o
Mesures d’urgence
o
Personnes à contacter en cas d’urgence
o
Personnes autorisées à venir chercher l’enfant
o
Autorisation de sorties
o
Entente contractuelle
J’autorise le CENTRE ÉDUCATIF MADEMOISELLE SOURIRE à prendre les dispositions nécessaires
relativement à la santé de mon enfant en cas d’urgence.
Autre personne à contacter en cas d’urgence
Nom personne autorisé
Tél. résidence
-
Prénom
Tél. bureau
-
Adresse
Renseignements importants
Nom du médecin traitant
Téléphone
Numéro d’ass. maladie
Groupe sanguin
-
Allergies médicamenteuses
& maladies graves
Fréquentation : ____ jour(s)/sem. ;
____demi-journée (s)/sem.
Identifier les journées :_____________________________________________________
________________________________________________________________________
×
Signature du parent
Date : ___/___/___