Directive concernant la double identification d`un usager au CSSS

DIRECTIVE
DIR-DQSS -03
Directive concernant la double identification d'un usager au CSSS-IUGS
ÉMETTEUR :
Direction de la qualité des soins et des services
APPROUVÉ PAR :
Comité de direction
DATE D’ENTRÉE EN VIGUEUR : 2011/11/08
DATE DE RÉVISION PRÉVUE :
DATE DE RÉVISION :
2014/09/02
CODE DE CLASSIFICATION :
ADM-310
ORIGINAL SIGNÉ PAR :
Carol Fillion, directeur général
2018
CETTE DIRECTIVE REMPLACE LA DIRECTIVE NUMÉRO DIR-DSI-01 ÉMISE LE 8 NOVEMBRE 2011
1. MISE EN CONTEXTE
L’établissement doit prendre les mesures nécessaires pour assurer l'identification exacte de
l'usager et éliminer les risques d'erreurs pouvant entraîner des conséquences.1
Cette directive s’adresse à tous les intervenants, soit les professionnels et non professionnels
du CSSS-IUGS (incluant médecins, étudiants, contractuels et bénévoles).
2. DOCUMENTS À L’ORIGINE DE LA DIRECTIVE
Les normes d’excellence d’Agrément Canada comprennent différentes pratiques
organisationnelles requises (POR, ce sont des pratiques qui ont été déterminées comme étant
essentielles et qui doivent être en place dans les organismes pour améliorer la sécurité des
usagers et minimiser les risques.
Agrément Canada a identifié un groupe de POR ayant pour objectif commun d’améliorer
l’efficacité et la coordination des communications entre les intervenants et les usagers tout au
long du continuum de soins et de services. Parmi ces POR, on retrouve la pratique suivante
« L’équipe utilise au moins deux identificateurs uniques à la personne avant d’entreprendre la
prestation de tout service ou de toute intervention auprès des usagers ». Il s’agit d’une exigence
pour tous les secteurs de prestation de soins et de services.
3. OBJECTIFS DE LA DIRECTIVE

Assurer l’identification exacte et unique de tout usager, et ce, afin de garantir une prestation
sécuritaire des soins et des services au sein du CSSS-IUGS.

Éviter les erreurs d'identification ou éviter les incidents ou accidents reliés aux erreurs
d’identification des usagers lors de toute prestation de soins et de services.

Assurer la conformité aux pratiques organisationnelles requises par Agrément Canada.

Donner le bon soin et le bon service à la bonne personne.
1
http://msi.aqesss.qc.ca/methodes/accueil.aspx
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4. GÉNÉRALITÉS
La responsabilité de l’identification de l’usager incombe à la personne
qui dispense les soins ou les services.
L'usager et sa famille doivent être avisés, dès leur premier contact avec un professionnel de la
santé, des raisons pour lesquelles l’usager devra s'identifier ou être identifié : « Lors de son
inscription ou de son admission dans un établissement, une personne doit fournir les
informations suivantes : ses nom et prénom, son adresse, le lieu de sa naissance et les nom et
prénom de son père et de sa mère. Elle doit de plus fournir les informations contenues à la
partie 2 de l’annexe III. »2
5. DÉFINITIONS
Double identification
Action d’identifier un usager à l’aide de deux éléments indépendants l’un de l’autre, ces
éléments sont reconnus comme « identifiant d’usager ».
Documents reliés à l’intervention.
Formulaire, prescription, requête de service ou autres.
Identifiant d’usager
Élément unique à un usager, par exemple : nom et prénom, date de naissance, numéro
d’assurance-maladie.
Identification positive
Action de demander à l’usager, ou à son représentant de décliner son nom complet et tout autre
renseignement pertinent (privilégier la date de naissance).
Intervenant
Tout employé de l’établissement, toute personne qui exerce sa profession, tout stagiaire ainsi
que toute personne qui, en vertu d’un contrat de service, dispense pour le compte de
l’établissement des services aux usagers.
Usager
Toute personne qui reçoit des services de santé ou des services sociaux de l’établissement
(LSSS).
Usager capable de s’identifier
Usager apte à s’identifier lui-même en mentionnant soit : son nom et prénom ou sa date de
naissance.
Usager incapable de s’identifier
Usager incapable de s’identifier lui-même en raison soit de déficits cognitifs, de déficience
intellectuelle, d’état de conscience altéré ou de son bas âge. Il est aussi utilisé pour un usager
quand il n’y a pas de tierce personne en mesure de l’identifier hors de tout doute.
Représentant
Par ordre de priorité, parent (personne mineure), mandataire, tuteur ou curateur (personne
inapte), conjoint, proche, personne significative.
2
Art. 23 Règlements sur l’organisation et l’administration des établissements, Loi sur les services de santé et les services sociaux, L.R.Q., c.S-5
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6. PROCESSUS D’IDENTIFICATION D’UN USAGER
Le processus d’identification d’un usager comprend deux étapes. Tout d’abord, l’intervenant doit
réaliser la double identification en ayant recours à deux identifiants d’usagers. Dans un
deuxième temps, l’intervenant doit valider les informations obtenues avec les documents reliés
à l’intervention.
6.1 La double identification
L’intervenant doit s’assurer de l’identification de l’usager en ayant recours à deux identifiants
d’usagers parmi les suivants :







le nom et prénom de l'usager,
la date de naissance,
le numéro de dossier ou code à barres pour glycémie capillaire
le numéro d’assurance-maladie,
le visage de l’usager,
le nom de la mère ou du père de l’usager,
l’adresse du domicile de l’usager.
* Le numéro de chambre de l’usager n’est pas un identifiant reconnu et utilisable.
Différentes sources sont disponibles afin de réaliser la double identification d’un usager, ces
sources varient selon les particularités des usagers. Les sources possibles sont :

l’usager par l’identification positive (demander les informations à l’usager directement, en
personne ou par téléphone lors du contact pré-visite),

la carte d’assurance-maladie,

une carte d’identité avec photo (permis de conduire, carte pour le transport adapté, carte d’étudiant),

la carte de l’établissement,

le bracelet d’identification de l’usager (nom et prénom, date de naissance, code à barres pour glycémie

la carte spécifique pour l’Hôpital de jour (« carte jaune »),

une tierce personne pouvant identifier l’usager hors de tout doute : titulaire de l’autorité
parentale, tuteur, membre de l’équipe soignante, interprète, membre de la famille ou de la
communauté, enseignant. La tierce personne peut être disponible sur place ou jointe par
l’intervenant par téléphone (ex : contact téléphonique pré-visite),

une photo récente de l’usager. Selon les secteurs, des photos sont disponibles à différents
endroits : formulaire d’administration des médicaments, dossier patient, pilulier (École Le
Touret), plan de travail des préposés aux bénéficiaires, chariot des médicaments et porte
des chambres des résidents en soins de longue durée.
capillaire),
L’intervenant peut utiliser une seule source pour réaliser la double identification. Par exemple, le
bracelet d’identification de l’usager comprend plusieurs identifiants : nom et prénom, la date de
naissance et le code à barres pour glycémie capillaire qui réfèrent au numéro de dossier de
l’usager
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Pour les interventions médicales et invasives ainsi que pour l’administration de médicaments,
cette double identification est requise avant chaque intervention. Pour les autres interventions la
première fois où un intervenant rencontre un usager, réaliser la double identification cette
première fois peut être suffisant.
6.2 La validation de ces informations avec les documents reliés à l’intervention
Il est important que l’intervenant qui procède à la double identification d’un usager s’assure de
vérifier la concordance des données obtenues par les identifiants avec les données inscrites
dans les documents reliés aux soins et aux services requis, par exemple le formulaire
d’administration des médicaments (FADM), le dossier patient, les requêtes de service.
7. PARTICULARITÉS SELON LES USAGERS
7.1 Pour l’usager capable de s’identifier

Pour l'usager admis (hébergement et courte durée) ou inscrit (Hôpital de jour, centre de
jour, ressources non institutionnelles), il est demandé que l’intervenant procède à la double
identification de l’usager à l’aide des sources suivantes :





l’usager par l’identification positive,
le bracelet d’identification de l’usager,
une photo récente de l’usager,
la carte spécifique pour l’Hôpital de jour,
la carte d’assurance maladie ou autre carte d’identité avec photo (permis de conduire,
carte du transport adapté…)
 la carte de l’établissement

Pour l’usager vu à domicile, dans un milieu de vie, en ambulatoire ou dans la communauté,
il est demandé que l’intervenant procède à la double identification de l’usager à l’aide des
sources suivantes :
 l’usager par l’identification positive : en personne ou lors du contact téléphonique prévisite,
 la carte d'assurance-maladie ou autre carte d'identité avec photo (permis de conduire,
transport adapté),
 la carte de l’établissement,
 une photo récente de l’usager,
 une tierce personne : titulaire de l’autorité parentale ou tuteur ou interprète ou membre
de l’équipe soignante, membre de la famille ou de la communauté (disponible sur place
ou joint par l’intervenant par téléphone),
7.2 Pour l’usager incapable de s’identifier
 Pour l'usager admis (hébergement et courte durée) ou inscrit (Hôpital de jour, centre de jour,
ressources non institutionnelles), il est demandé que l’intervenant procède à la double
identification de l’usager à l’aide des sources parmi les suivantes :



le bracelet d’identification de l’usager,
une photo récente de l’usager.
une tierce personne : membre de l’équipe soignante, membre de la famille ou interprète,
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


la carte d’assurance-maladie ou autre carte d’identité avec photo (permis de conduire,
transport adapté),
la carte spécifique pour l’Hôpital de jour,
la carte de l’établissement.
 Pour l’usager vu à domicile, dans un milieu de vie, en ambulatoire ou dans la communauté, il
est proposé que l’intervenant procède à la double identification de l’usager à l’aide des
sources parmi les suivantes :





la carte d’assurance maladie ou une autre carte d’identité avec photo (carte d’étudiants,
permis de conduire),
une photo récente de l’usager,
la carte de l’établissement,
une tierce personne : titulaire de l’autorité parentale, tuteur, membre de l’équipe
soignante, interprète, membre de la famille ou de la communauté, enseignant.
les bébés : validation par la mère ou le père et validation auprès d’un membre de l’équipe
soignante (sage-femme ou assistante natale).
8. RÔLES ET RESPONSABILITÉS DES INSTANCES CONCERNÉES
8.1 COMITÉ DE DIRECTION

Adopte la présente directive et en favorise l’application.
8.2 DIRECTION DE LA QUALITÉ DES SOINS ET DES SERVICES (DQSS)

Assure la mise en œuvre de cette directive, sa révision et sa diffusion.

Élabore un plan
communications.

Analyse les incidents et accidents reliés au problème d’identification et fait les suivis.

Participe à la mise en place de modalités pour évaluer l’application de la directive avec
la collaboration des directions concernées,

Participe à l’analyse les résultats des évaluations et effectue les suivis nécessaires.
de
communication
avec
la
collaboration
du
Service
des
8.3 GESTIONNAIRES

Diffusent la directive auprès des membres de son personnel concerné.

S’assurent de l’application de la présente directive en continu.

Collaborent à la réalisation des modalités d’évaluation de l’application de la directive.
8.4 INTERVENANTS, MÉDECINS, ÉTUDIANTS, CONTRACTUELS ET BÉNÉVOLES

Prennent connaissance de la directive et l’appliquent.

S’assurent de l’identification de l’usager par la double identification à chacune des
étapes de la trajectoire afin d’exécuter le bon soin, la bonne procédure, le bon
traitement, le bon examen à la bonne personne à tout moment.

Avisent l’usager ou son proche s’il y a lieu, que son identification est importante afin
d’éviter des erreurs de traitement ou de médicament.
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
Vérifient la concordance entre les deux identifiants et les données inscrites dans les
documents reliés aux soins et services de l’usager,

Remplissent un rapport de déclaration d’incident ou d’accident AH-223, lors d’un constat
d’identification.
8.5 DIRECTION DES

RESSOURCES HUMAINES ET DE L’ENSEIGNEMENT (DRHE)
Informe les maisons d’enseignement de la présente directive et prend les moyens
nécessaires pour s’assurer que tout étudiant, résident ou professeur qui se présente au
CSSS-IUGS la respecte.
ANNEXES :
MOTS CLÉS :
IDENTIFICATIONS, IDENTIFIANTS, USAGERS
DIFFUSÉ À :
ADJOINT À LA DIRECTRICE DES SERVICES PROFESSIONNELS ET DU PARTENARIAT
MÉDICAL, CHEF DU SERVICES D’ALIMENTATION ET DE NUTRITION CLINIQUE, CHEF DU
SERVICE DES CLINIQUES EXTERNES, CHEFS DE PROGRAMMES – RESPONSABLES GMF,
DIRECTEUR DRFMI, DIRECTRICE DRHE, DIRECTRICE DSA, DIRECTRICE DSASA,
DIRECTRICE DSJF, DIRECTRICE DSPPM, DQSS-TOUS, DSASA – CHEFS DE
SERVICES,
DSASA – COORDONNATRICES DES ACTIVITÉS, DSASA –
COORDONNATRICES DES SERVICES, PRÉSIDENT DU CONSEIL MULTIDISCIPLINAIRE,
PRÉSIDENT DU CONSEIL PARAPROFESSIONNEL, PRÉSIDENTE DU CONSEIL DES
INFIRMIÈRES ET INFIRMIERS, PRÉSIDENTE DU CONSEIL DES INFIRMIÈRES ET
INFIRMIERS AUXILIAIRES, PRÉSIDENTE DU CONSEIL DES MÉDECINS, DENTISTES ET
PHARMACIENS, PRÉSIDENTE DU CONSEIL DES SAGES-FEMMES
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