Dossier d`inscription

EN
PARTENARIAT
AVEC
Cergy-Pontoise
Dossier d’inscription
À retourner avant le 22 août 2016
À l’epss : 139 boulevard du Montparnasse, 75006 PARIS
SURVEILLANT(E) DE NUIT
MAITRE(SSE) DE MAISON
2016 - 2017
Lisez attentivement le descriptif des objectifs et du déroulement de la formation, afin de bien
prendre connaissance de l’ensemble des conditions générales et particulières de celle-ci.
VOUS DEVEZ JOINDRE IMPÉRATIVEMENT LES DOCUMENTS SUIVANTS À VOTRE DOSSIER
 Le présent dossier d’inscription complet et signé.
 Le devis signé par votre employeur, engageant la prise en charge de la formation.
 L’engagement de votre l’employeur qui vous autorise à suivre la formation visée.
 Un Curriculum Vitae précisant votre parcours professionnel et les formations suivies.
 Une photo d’identité.
Seuls les dossiers complets seront traités, et par ordre d’arrivée
(cachet de la poste faisant foi).
Tout dossier incomplet sera rejeté.
Cadre réservé à l’administration
Reçu le : _______________________________________
FORMATION CHOISIE (cocher la formation choisie)
 Formation Surveillant de Nuit
 Formation Maîtresse de Maison
ÉTAT CIVIL (compléter TOUS les champs en lettres CAPITALES)
Nom :.............................................................
Prénom : ...................................................
Sexe : F / M
Nom d’épouse : ..................................................................................................................
Date de naissance : ..................................................
Lieu de naissance : ......................................................
Pays de naissance : ................................................
Nationalité : ..................................................................
Adresse : .......................................................................................................................................................
CP : .........................................................................
Ville : ............................................................................
Tél : .........................................................................
Port : ............................................................................
E-mail obligatoire. Merci d’écrire LISIBLEMENT
EN LETTRES MAJUSCULES
E-mail ............................................................................................................................................................
SITUATION PROFESSIONNELLE
Fonction exercée :
...............................................................................................................................
Niveau de qualification :
 niveau VI : sans diplôme
 niveau V : CAP – BEP
 niveau IV : Bac – Bac Pro
 niveau III : BTS – DUT - DEUG
 niveau II : licence – maîtrise
 niveau I : DEA – DESS – Master
Type de contrat :
 CDD
 CDI
 Intérim
 Vacataire
 Emploi aidé
 Contrat d’apprentissage
 Contrat de professionnalisation
 Demandeur d’emploi
 Autre (à préciser)……………………………….
Ancienneté dans l’emploi de Surveillant(e) de Nuit ou Maître(sse) de Maison :
Ancienneté dans la structure employeur :
......................................... ans
.................................... ans
EMPLOYEUR ET FINANCEMENT
Établissement : ..........................................................................................................................................
Adresse : ...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Tél. : .......................................................................... E-mail : .................................................................
Nom du Directeur : ....................................................................................................................................
Secteur d’activité :
 Sanitaire
 Personnes âgées
 Adultes handicapés
 Enfants handicapés
 Adultes et familles en difficulté
 Aide sociale à l’enfance
 Aide à domicile
 Autre (à préciser) ........................................................................................
FINANCEMENT
 Plan de formation (financement par l’employeur)
Si coordonnées différentes de l’employeur
Établissement :.........................................................................................................................
Adresse : ..................................................................................................................................
Tél. : ................................................................ Fax. : ............................................................
E-mail : .....................................................................................................................................
Nom du contact : ......................................................................................................................
 Autre financement (merci de préciser) …………………………………………………………………..
Mémo :
Pour les demandes d’allègement de formation
 Se référer à la page 13 du descriptif de la formation
Pour les inscriptions en formation des demandeurs d’emploi
 Se référer à la page 3 du descriptif de la formation
Pour les inscriptions en formation « Maître(sse) de maison » d’un(e) surveillant(e) de nuit, ou
inversement
 Se référer à la page 4 du descriptif de la formation
DEVIS EN FINANCEMENT EMPLOYEUR OU OPCA
En faveur de
M / Mme
Structure
Intitulé de la formation SURVEILLANT(E) DE NUIT / MAÎTRE(SSE) DE MAISON 2016/2017
Objectif de la
formation
Acquérir et attester les compétences nécessaires pour garantir la sécurité
et les conditions de repos des usagers, contribuer à la qualité et à
l’adaptation du cadre de vie, gérer des situations d’urgence et de crise à
caractère comportemental et psychologique, et appliquer les procédures de
surveillance, de contrôle et d’hygiène, en tenant compte des
problématiques individuelles des personnes.
Dates
du 13 septembre 2016 au 27 juin 2017
29 journées de formation + 1 évaluation
Nombre d'heures
203
Lieu de réalisation
Dans les locaux de l'epss - 13 bd de l'hautil - 95000 CERGY PONTOISE
Coût de la formation
Coût de la
formation
(12,80 €/heure)
2016
(73heures)
2017
(130 heures)
Coût total
934,40 €
1 664,00 €
2 598,40 €
Exonération de TVA
Pour le client :
Bon pour Accord, le ........................................
Signature et cachet
Site de Montrouge
1 rue du 11 Novembre - 92120 Montrouge
Tél: 01.40.92.01.02
Mail: [email protected]
Site de Neuilly-sur-Marne
150 Av. Paul Vaillant Couturier - 93330 Neuilly-sur-Marne
Tél: 01.49.44.67.10
Mail: [email protected]
N° de SIRET: 785 406 513 00016 - Code APE: 8559 B - N° d'activité: 11 92 01485 92
www.fondation-itsrs.org
AUTORISATION DE L’EMPLOYEUR
Je soussigné(e) M., Mme ..............................................................................................................
en qualité de : ……………………………………………………………………………………………
Autorise M. Mme ...........................................................................................................................
salarié(e) de la structure, en qualité de .........................................................................................
à s’inscrire et à suivre dans son intégralité la formation proposée par l’IRTS Montrouge :
SURVEILLANT(E) DE NUIT & MAÎTRE(SSE) DE MAISON
Sur le site de l’epss Cergy (13 boulevard de l’hautil, 95000 Cergy Pontoise) :
du 13 septembre 2016 au 27 juin 2017, soit 203 heures.
Fait à .......................................................................
Le ............................................................................
Signature et cachet de l’établissement
Site de Montrouge
1 rue du 11 Novembre - 92120 Montrouge
Tél: 01.40.92.01.02
Mail: [email protected]
Site de Neuilly-sur-Marne
150 Av. Paul Vaillant Couturier - 93330 Neuilly-sur-Marne
Tél: 01.49.44.67.10
Mail: [email protected]
N° de SIRET: 785 406 513 00016 - Code APE: 8559 B - N° d'activité: 11 92 01485 92
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ANNEXE REFERENT ET PROJET PROFESSIONNEL
Ces informations seront annexées à la convention de formation
PROFESSIONNEL RÉFÈRENT (Obligatoire)
Nom et Prénom du Professionnel référent : ..................................................................................................
Fonction : .......................................................................................................................................................
Tél. : .......................................................................... E-mail : .....................................................................
PROJET PROFESSIONNEL (Obligatoire)
En cas d’admission en formation, les éléments ci-dessous permettront de préciser le contenu de la
convention tripartite.
Quel projet professionnel visez-vous ? ..........................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
Quels sont vos objectifs de formation ? .........................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
................................................................................... ...................................................................................
Si d’autres éléments de votre contexte professionnel permettent d’éclairer votre projet de formation, merci
de nous les préciser : ....................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
Signature du stagiaire :
Signature et cachet de la structure employeur :
Site de Montrouge
1 rue du 11 Novembre - 92120 Montrouge
Tél: 01.40.92.01.02
Mail: [email protected]
Site de Neuilly-sur-Marne
150 Av. Paul Vaillant Couturier - 93330 Neuilly-sur-Marne
Tél: 01.49.44.67.10
Mail: [email protected]
N° de SIRET: 785 406 513 00016 - Code APE: 8559 B - N° d'activité: 11 92 01485 92
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