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QUESTIONNAIRE SANTÉ ET CONSENTEMENT VACCINAL
SECTION VOYAGE :
Destination :
Date départ :
Retour :
 Aide humanitaire
 Programme d'échange étudiants
 Voyage d'affaires
 Croisière fluviale
 Tourisme
 Voyage de plongée sous-marine
 Croisière paquebot
 Visite de la famille ou d’amis
 Voyage en haute altitude
 Hors des sentiers battus
 Voyage aérien long courrier
 Voyage organisé en groupe
 Location App./Condo
 Voyage avec les enfants
 Zone hôtelière (tout inclus)
ACTIVITÉS PRÉVUES :
 Bicyclette
 Explorations de cavernes
 Randonnée pédestre
 Contact avec les animaux
 Natation
 Safari
 Descente de rapides
 Plongée en apnée
 Surf
 Escalade
 Plongée sous-marine autonome
 Trekking
SECTION POUR L’ENFANT :
 Est-ce que l'enfant voyage seul ou avec un seul parent? Oui / Non
 Sera accompagné par :
 Primo-vaccination à jour ? Oui / Non : ____________________________________________________________
SECTION POUR LA FEMME :
 Êtes-vous enceinte ou prévoyez-vous le devenir bientôt?
 Êtes-vous enceinte et protégée contre le VPH
Si enceinte, combien de semaines? ________
Cervarix / Gardasil ? __ Combien de doses ? ______
VACCINATION :
 Avez-vous déjà eu une réaction allergique grave à un vaccin? Oui / Non
 Avez-vous déjà fait de la fièvre après un vaccin? Oui / Non
 Avez-vous reçu une transfusion ou des immunoglobulines dans les 12 derniers mois? Oui / Non
 Avez-vous tendance à vous évanouir lors de la vaccination? Oui / Non
 Avez-vous un problème avec votre système immunitaire? Oui / Non
 Êtes-vous en contact avec une personne immunosupprimée? Oui / Non
 Faites-vous de la fièvre présentement? Oui / Non
CONDITION MÉDICALE : Souffrez-vous ou avez-vous déjà souffert de ? (si oui cochez)
Anémie falciforme
Greffe d'organe ou moëlle
Phlébite
Vaginite
Anxiété
Hépatite A
Photosensibilité
VIH/Sida
Arthrite rhumatoïde
Hépatite B
Problèmes cardiaques
Vomissements
Cancer
Hépatite C
Problèmes respiratoires
Urticaire
Cirrhose
Hypertension artérielle
Psoriasis
Maladie du foie
Coagulation sanguine
Hypochloridrie
Rétinopathie
Maladie du rein
Colite Ulcéreuse
Lupus érythémateux disséminé
Rêves étranges, cauchemars
Maladie du sang
Côlon irritable
Mal de débarquement
SOR (Syndrome oculo-respiratoire)
Maladie du Thymus
Constipation
Mal de mer
Splénectomie
Épilepsie/convulsions
Dépression
Mal des transports
Syndrome de Guillain Barré
Fièvre de dengue
Diabète
Maladie de Crohn
Tuberculose
Gastrectomie
Diarrhée chronique
MÉDICATIONS (si oui cochez) :
Anticoagulants
Insuline/anti-diabétiques oraux
Antiviraux
Médication pour contrôler votre humeur
Aspirine en prophylaxie
Médication pour le cholestérol
Bêta-bloquants
Méthotrexate
Chimiothérapie
Pepto-Bismol
Co. de fer ou sulfate ferreux
Quinine, quinidine ou médicaments pour le cœur
Contraceptifs oraux
Radiothérapie
Corticostéroïdes
Zyban ou Wellbutrin
Épipen
 Inhibiteur PP / anti-acide / contre reflux gastrique
ALLERGIE (si oui cochez) :
Aluminium
Latex
Protéines de poulet
Chlorure de Sodium
Levures
Streptomycine
Érythème (rash)
Mercure ou thimérosal
Sucrose
Formaldéhyde
Néomycine
Sulfa
Gélatine
Œufs
Sulfites
Gentamycine
Phénol
Tétracycline
Lactose
Piqûre d'abeille/guêpe
Iode
CONSENTEMENT ADULTE
Je soussigné confirme avoir été informé, par dépliant d’informations et infirmière vaccinatrice, des avantages à recevoir le ou les
vaccins requis et des effets secondaires possibles qui peuvent survenir après la vaccination et des bénéfices retirés par rapport aux
maladies contre lesquels il(s) protège(nt).
Je soussigné accepte de recevoir le ou les vaccins requis pour mon historique vaccinal et ma condition physique et confirme que
mes réponses aux questions, données au meilleur de ma connaissance, sont véridiques.
J'accepte également d'attendre 15 minutes après la vaccination.
Signature du client : _______________________________________________ Date : ____________________
Je soussigné refuse les recommandations vaccinales suivantes :
Vaccins : _________________________________________________________________
Signature du client : _______________________________________________ Date : ____________________
VACCINS ADMINISTRÉS
Date
Heure
Vaccins
# lot
Dose / voie
Réaction
Post-vaccin
Consultation faite par : ___________________________________ Date: ___________________
Signature