Les rencontres St Hubert 2016.

Association Française des Propriétaires, Eleveurs, Chasseurs et utilisateurs de Chiens
d'Arrêt, retrievers, spaniels et autres chiens de Chasse. (Association loi 1901)
Siège social national : Monsieur M. Christian AVISSE – 63 Rue de Poireauville 83230 VAUDRICOURT
RENCONTRES ST HUBERT DES DEUX SEVRES
Samedi 15 octobre 2016
VILLIERS-EN-PLAINE
Salle socio-culturelle à 7h
DEMANDE D’ENGAGEMENT
(A RENVOYER AVANT LE 30 septembre 2016)
(1 feuille par couple chasseur + chien - Chaque participant peut s’engager avec 2 chiens différents maximum)
-----------------------------------Je soussigné (nom)…………………………………………..prénom………………………………………………….....
Adresse…………………………………………………....................................................................................................
Ville + code postal:………………………………………………......................................................................................
Téléphone…………………………………………………...email…………………………………………………..........
Demande mon engagement dans la classe:
( ) - Chien d’arrêt
( ) - Chasseur
( ) - Spaniels
( ) - Junior
( ) - Chasseur trialisant.*
( ) - Chasseresse
( ) - Chasseresse trialisant*
(* joindre copie du carnet de travail)
Avec mon chien:
- Race ou apparence + sexe ..:…………………………………………(LOF si inscrit)………………………………………
- Nom du chien :………………………………………………...............(N° puce ou tatouage)………………………………
-Date de naissance:………………………………………………...........N° Carnet de travail: ………………………………
Je joins 35€00 par chien et Je réserve (nombre)……………………..repas à 17€00/personne.
Etant titulaire du permis de chasser visé et validé, d’une assurance en cours de validité, je dégage l’organisation de toute
responsabilité d’incident ou d’accident me mettant moi-même ou mon chien en cause. Je m’engage également à respecter le
règlement des Rencontres St Hubert (consultable sur le site de la FNC), ainsi que les cultures et les voies de circulation
(stationnement des véhicules). J’ai bien été avisé que la validation de mon permis de chasser pour le 79 est obligatoire
(validation départementale ou bi départementale , temporaire ou nationale). Je devrai aussi présenter la carte
d’identification de mon chien et son carnet de vaccinations.
Date + signature:
- Envoi des engagements avec les montants correspondants libellés à l’ordre de l’AFPECCA 79 à
Roland SANTOIRE – 05 49 35 54 33 / 06 84 58 31 52 – 47 chemin de Vallonnette – 79160 VILLIERS EN PLAINE
Renseignements : Jacques Surault : 05 49 09 75 10 / 06 74 47 35 58
121 avenue de Niort – 79360 Beauvoir-sur-Niort – e- mail : [email protected]