dossier d`inscription - IRFSS Nord-Pas-de
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dossier d`inscription - IRFSS Nord-Pas-de
Centre Régional de Formation Professionnelle Route de Cambrai – 59187 DECHY Tél : 03.21.51.53.70 / Fax : 03.27.99.11.12 DOSSIER D’INSCRIPTION PREPARATION AU CONCOURS AIDE-SOIGNANT / AUXILIAIRE DE PUERICULTURE TOURCOING Du 24 octobre 2016 au 10 février 2017 (selon les modules) Clôture des inscriptions 18 octobre 2016 (dans la limite des places disponibles) NOM : .............................................................................. Prénom : NOM MARITAL : ……………………………………….. ...................................................................... Date de naissance : ___ / ___ / ___ Lieu de naissance : ……………………………………………………………………………………………………………………………………. Adresse personnelle : ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Tél fixe : ………………………………………………………… Tél portable : ………………………………………………………………… Mail : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. COCHEZ LES CASES CORRESPONDANT A VOS CHOIX : CONCOURS : MODULES : FORM FO CO 03 V2 AIDE-SOIGNANT ECRIT ORAL AUXILIAIRE DE PUERICULTURE ECRIT + ORAL TESTS PSYCHOTECHNIQUES Association reconnue d’utilité publique (JO du 28 avril 1945) Centre Régional de Formation Professionnelle Route de Cambrai – 59187 DECHY Tél : 03.21.51.53.70 / Fax : 03.27.99.11.12 SITUATION ACTUELLE Etudiant Diplôme préparé : …………………………………………………………………………………………………. Diplôme(s) déjà obtenu(s) : ……………………………………………………………………………………….. Salarié Raison sociale de l’employeur : ……………………………………………………………………………………. Nom du Responsable : …………………………………………………………………………………………….. Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………. Téléphone : …………………………………… Mail : ………………………………………………………... Demandeur d’emploi Adresse du Pôle Emploi : …………………………………………………………………………………………… Nom du conseiller : …………………………………………………………………………………………………. Mail : ………………………………………………………………………………………………………………... PRISE EN CHARGE DE LA FORMATION A titre personnel Par l’employeur Par un organisme financeur, précisez lequel : ............................................................... …………………. PIECES A JOINDRE AU DOSSIER Le dossier dûment complété Le devis complété (choisir en fonction des modules), signé et complété (parties surlignées) par le financeur La photocopie recto verso de la carte nationale d’identité en cours de validité La photocopie de la carte d’inscription à Pôle Emploi (si concerné) Le dossier de prise en charge financière (si concerné) Le règlement (si financement personnel) (possibilité de règlement en 4 chèques) La photocopie des diplômes obtenus Une carte postale timbrée à vos nom et adresse pour accuser réception de votre dossier LE DOSSIER COMPLET EST A RETOURNER A : IRFSS, CENTRE REGIONAL DE FORMATION PROFESSIONNELLE, ROUTE DE CAMBRAI, 59187 DECHY CE DOSSIER N’EST PAS LE DOSSIER D’INSCRIPTION AU CONCOURS, POUR LE RETIRER, MERCI DE VOUS RAPPROCHER DU SECRETARIAT DE L’ECOLE DE VOTRE CHOIX FORM FO CO 03 V2 Association reconnue d’utilité publique (JO du 28 avril 1945) Centre Régional de Formation Professionnelle Route de Cambrai – 59187 DECHY Tél : 03.21.51.53.70 / Fax : 03.27.99.11.12 Financeur : Votre contact : Corinne SZPERA [email protected] Adresse : N° SIRET : 775 672 272 30634 Code APE : 8559 B N° de déclaration d’activité : 31 7500 280 59 Mail : Date : DEVIS DESIGNATION QUANTITE PRIX UNITAIRE TOTAL 168 h 6€ 1008 € Formation : Préparation au concours Aide-Soignant ou Auxiliaire de Puériculture, module 1 (Ecrit) Formation : INTER Durée : 168 heures Date(s) : er 24, 27, 31 octobre ; 3, 7, 10, 14, 17, 21, 24, 25, 28 novembre ; 1 , 5, 8, 9, 12 décembre 2016 ; 6, 9, 12, 13, 16, 20 janvier ; 10 février 2017 Lieu : Institut de Formation Croix-Rouge, 39 rue Louis Leloir, Tourcoing Bénéficiaire : …………………………………………………… Frais pédagogiques Autre(s) frais (support pédagogique, location matériel…) Frais de déplacement du formateur/transport du matériel … TOTAL 1008 € Facture non soumise à TVA (art. 261-7-1 du CGI) Délai de validité : 6 mois Date : Nom et prénom : Qualité : Signature précédée de la mention «bon pour accord» : FORM FO CO 03 V2 Association reconnue d’utilité publique (JO du 28 avril 1945) Centre Régional de Formation Professionnelle Route de Cambrai – 59187 DECHY Tél : 03.21.51.53.70 / Fax : 03.27.99.11.12 Financeur : Votre contact : Corinne SZPERA [email protected] Adresse : N° SIRET : 775 672 272 30634 Code APE : 8559 B N° de déclaration d’activité : 31 7500 280 59 Mail : Date : DEVIS DESIGNATION QUANTITE PRIX UNITAIRE TOTAL 112 h 6€ 672 € Formation : Préparation au concours Aide-Soignant ou Auxiliaire de Puériculture, module 2 (Oral) Formation : INTER Durée : 112 heures Date(s) : 24, 28 octobre ; 4, 18 novembre ; 2, 15, 16 décembre 2016 ; 5, 30, 31 janvier ; 2, 3, 6, 7, 9, 10 février 2017 Lieu : Institut de Formation Croix-Rouge, 39 rue Louis Leloir, Tourcoing Bénéficiaire : …………………………………………………… Frais pédagogiques Autre(s) frais (support pédagogique, location matériel…) Frais de déplacement du formateur/transport du matériel … TOTAL 672 € Facture non soumise à TVA (art. 261-7-1 du CGI) Délai de validité : 6 mois Date : Nom et prénom : Qualité : Signature précédée de la mention «bon pour accord» : FORM FO CO 03 V2 Association reconnue d’utilité publique (JO du 28 avril 1945) Centre Régional de Formation Professionnelle Route de Cambrai – 59187 DECHY Tél : 03.21.51.53.70 / Fax : 03.27.99.11.12 Financeur : Votre contact : Corinne SZPERA [email protected] Adresse : N° SIRET : 775 672 272 30634 Code APE : 8559 B N° de déclaration d’activité : 31 7500 280 59 Mail : Date : DEVIS DESIGNATION QUANTITE PRIX UNITAIRE TOTAL 266 h 6€ 1596 € Formation : Préparation au concours Aide-Soignant ou Auxiliaire de Puériculture, modules 1 et 2 (Ecrit et Oral) Formation : INTER Durée : 266 heures Date(s) : Ecrit : er 24, 27, 31 octobre ; 3, 7, 10, 14, 17, 21, 24, 25, 28 novembre ; 1 , 5, 8, 9, 12 décembre 2016 ; 6, 9, 12, 13, 16, 20 janvier ; 10 février 2017 Oral : 24, 28 octobre ; 4, 18 novembre ; 2, 15, 16 décembre 2016 ; 5, 30, 31 janvier ; 2, 3, 6, 7, 9, 10 février 2017 Lieu : Institut de Formation Croix-Rouge, 39 rue Louis Leloir, Tourcoing Bénéficiaire : …………………………………………………… Frais pédagogiques Autre(s) frais (support pédagogique, location matériel…) Frais de déplacement du formateur/transport du matériel … TOTAL 1596 € Facture non soumise à TVA (art. 261-7-1 du CGI) Délai de validité : 6 mois Date : Nom et prénom : Qualité : Signature précédée de la mention «bon pour accord» : FORM FO CO 03 V2 Association reconnue d’utilité publique (JO du 28 avril 1945) Centre Régional de Formation Professionnelle Route de Cambrai – 59187 DECHY Tél : 03.21.51.53.70 / Fax : 03.27.99.11.12 Financeur : Votre contact : Corinne SZPERA [email protected] Adresse : N° SIRET : 775 672 272 30634 Code APE : 8559 B N° de déclaration d’activité : 31 7500 280 59 Mail : Date : DEVIS DESIGNATION QUANTITE PRIX UNITAIRE TOTAL 6€ 420 € Formation : Préparation au concours Auxiliaire de Puériculture, module 3 (Tests Psychotechniques) Formation : INTER Durée : 70 heures Date(s) : 25 octobre ; 8, 15, 22, 29 novembre ; 6, 13 décembre 2016 ; 10, 17, 19 janvier 2017 Lieu : Institut de Formation Croix-Rouge, 39 rue Louis Leloir, Tourcoing Bénéficiaire : …………………………………………………… Frais pédagogiques 70 h Autre(s) frais (support pédagogique, location matériel…) Frais de déplacement du formateur/transport du matériel … TOTAL 420 € Facture non soumise à TVA (art. 261-7-1 du CGI) Délai de validité : 6 mois Date : Nom et prénom : Qualité : Signature précédée de la mention «bon pour accord» : FORM FO CO 03 V2 Association reconnue d’utilité publique (JO du 28 avril 1945)