application for financial assistance

Veuillez rendre à:
Cincinnati Children’s Hospital
Financial Counseling Department
3333 Burnet Avenue, MLC 5011
Cincinnati, Ohio 45229-3026
DEMANDE D'AIDE FINANCIERE
A IMPRIMER
Date :________________________________________
(Today’s Date)
MOIS (Month)
Partie responsable :
(Responsible Party)
Nom du patient :
(Patient Name)
JOUR (Day)
ANNÉE (Year)
NOM (Last)
PRÉNOM (First)
INITIALES. (M.I.)
NOM (Last)
PRÉNOM (First)
INITIALES. (M.I.)
Adresse du patient au moment du traitement :
(Patient Address at time of medical care)
_________________________
RUE (Street)
_______________________
VILLE (City)
COMTÉ (County)
Adresse actuelle :
(Current Address)
_______
ÉTAT (State)
CODE POSTALE (Zip Code)
_______
_________________
RUE (Street)
_________________________
_______________________
VILLE (City)
COMTÉ (County)
APT. N° (Apt. No.)
_________________
ÉTAT (State)
APT. N° (Apt. No.)
CODE POSTALE (Zip Code)
Date des services hospitaliers :__________________________Date de naissance du patient :
(Date of Hospital Services)
MOIS (Month) JOUR (Day) ANNÉE (Year)
(Patient Birth Date)
MOIS (Month) JOUR (Day) ANNÉE (Year)
Est-ce que le patient avait une assurance maladie ou Medicaid lors du service hospitalier ?
Did the patient have health insurance or Medicaid at the time of the hospital service?
Oui* 
(Yes)
Non 
(No)
*Si vous avez répondu Oui, veuillez joindre une copie de la carte assurance (recto et verso) ou de la carte Medicaid du
patient et compléter les champs suivants :
Nom de la compagnie d'assurance :_____________________________ Numéro de police:
(Name of Insurance Company)
(Policy Number)
Numéro de groupe :___________ Téléphone de l'assurance :_____________ Numéro d'identification Medicaid:
(Group Number)
(Insurance Phone Number)
(Medicaid ID Number)
Veuillez noter que les réductions ne s'appliquent pas pour les services professionnels effectués par le Dr. Robin Cotton et
que les copaiements ne sont pas pris en charge. Veuillez aussi noter que les réductions peuvent ne pas s'appliquer
si un compte épargne santé (Health Savings Account, HSA), un compte remboursement santé (Health
Reimbursement Account, HRA) ou des fonds similaires destinés aux frais médicaux ont été établis. Le paiement
de l'un ou de l'autre fond est exigé avant l'application de toute réduction.
Veuillez remplir les champs suivants :
Indiquez les membres de la famille, incluant les parents, (qu'ils habitent ou non au domicile), le patient, les frères et
soeurs (naturels ou adoptifs de moins de 18 ans habitant au domicile). Indiquez tout autre membre de la famille dans
la section Déclaration d'assistance sur la page suivante.
1.
MEMBRES DE LA FAMILLE (Family Members)
AGE (Age)
LIEN AVEC LE PATIENT (Relationship to Patient)
2.
3.
4.
Indiquez TOUS les revenus des membres de la famille, incluant les salaires bruts (hors impôts), revenus de location,
chômage, sécurité sociale, pensions alimentaires pour enfants, etc. Les membres de la famille incluent les parents, le
patient, et les frères et soeurs (naturels ou adoptifs de moins de 18 ans habitant au domicile). Indiquez tout autre revenu
dans la section Déclaration d'assistance sur la page suivante.
MEMBRE DE LA FAMILLE (Family Member)
SOURCE DE REVENU OU NOM DE
L'EMPLOYEUR
(Source of Income or Employer Name)
REVENU 3 A 12 MOIS AVANT LA DATE DU
SERVICE (Income 3 to 12 Months Before the
Date of Service)
Votre signature est requise à l'arrière de cette demande.
Financial Assistance Application 2/12/2016 - French
En plus de la demande d'aide financière nous avons besoin de la documentation suivante :
1. Preuve de tout revenu brut (hors impôts) de la partie responsable : a) incluant 4 chèques de paie des deux mois
précédant la date du traitement médical ou une lettre de votre employeur indiquant votre revenu au moment du
traitement médical, b) déclarations des pensions alimentaires pour enfants, ou sécurité sociale et/ou c) votre lettre
d'indemnisation chômage.
2. Preuve de résidence incluant une copie dont au moins une datée autour de la date de réception du traitement
médical. Les documents valides peuvent être une facture de services publics (gaz ou électricité), une facture de
téléphone ou du câble, un reçu de location, une facture de votre carte de crédit, votre carte d'enregistrement ou une
copie de votre permis de conduire ou de votre carte d'identité.
Par ma signature, j'atteste que j'ai lu attentivement cette demande et que tout ce que j'ai déclaré ou toute documentation
que j'ai jointe est, à ma connaissance, exacte et correcte. Je comprends qu'il est illégal de fournir sciemment de faux
renseignements pour obtenir une aide financière.
Signature de la
partie responsable
(Responsible Party Signature)
Date
(Date Completed)
Si vous avez déclaré un revenu de $0.00 sur le recto de cette demande, veuillez demander à la personne qui fournit une
aide à vous et/ou à votre famille de compléter la Déclaration d'assistance suivante :
DÉCLARATION D'ASSISTANCE
(A compléter par la personne qui fournit une aide au patient)
J'ai été identifié par le parent et/ou le patient comme fournisseur d'une aide financière. La liste des services et des
aides que je fournis figure ci-après :
Par la présente j'atteste et je vérifie que toute l'information fournie ci-dessus est, à ma connaissance, exacte et
correcte. Je comprends que ma signature ne me rendra pas financièrement responsable des frais médicaux du
patient.
Veuillez attacher une Attestation de résidence, comme la copie d'une facture de services publics ou de téléphone où
figure votre adresse correspondant à la période pendant laquelle le traitement médical a été fourni/reçu.
Signature
(Signature)
Adresse
(Address)
En cas de questions, veuillez contacter le Département de conseil financier (Financial Counseling Department)
du Cincinnati Children’s Hospital Medical Center, MLC 5011, 3333 Burnet Avenue, Cincinnati, Ohio 45229-3026
ou appelez le 513-636-0201 ou 1-800-344-2462, ext. 60201. Envoyez vos questions par email à [email protected]
Nos horaires : 8 h - 16 h 30 Lundi - Vendredi. Notre numéro de fax : 513-636-2225.
Financial Assistance Application 2/12/2016 - French