attestation de concubinage

ATTESTATION DE CONCUBINAGE – Année …….
Ce document est à retourner, complété et signé à l’antenne CCAS dont vous dépendez
Vous êtes l’ouvrant droit
Nom : ……………………………………………………………………….
Prénom : …………………………………………………………………….
NIA : ………………………………………………………………………..
Fait à …………………………………… le …………………………
Signature :
Vous vivez chez l’ouvrant droit
Nom : ……………………………………………………………………….
Prénom : …………………………………………………………………….
Date de naissance : ………………………………………………………………………..
Fait à …………………………………… le …………………………
Signature :
Photocopie de la carte d’identité, avis d’imposition 2013 sur revenus 2012.
Toute rupture de concubinage doit être signalée par courrier auprès de votre Technicien
Accueil Conseil
CMCAS de Thionville
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