RÉS`INFOS n°20 septembre 2007 - Réseau de Santé Polyvalent

Dossier cicatrisation
Reconstruction
mammaire dans le cadre
du cancer du sein
Fiche Technique
Journal
Trimestriel de
l’Union des
Compétences
des Intervenants
Soignants Publics
Privés
Manipulation
des redons
N° 20 - Octobre 2007
1
intervenants libéraux et hospitaliers unis pour le patient
L’équipe change mais la philosophie du réseau initialisée par Maryse Lorenzati reste
toujours d’actualité.
Le réseau ILHUP depuis sa création en 2001 a permis la mise en place d’une communication Hôpital/Ville.
Initialisé par les ordonnances N° 96-346 du 24 avril 1996, ILHUP évolue pour passer
d’un réseau de professionnels (soins infirmiers) à un réseau de santé.
Il garde sa vocation d’assurer une meilleure orientation au patient, de favoriser la coordination et la continuité des soins, et de promouvoir des soins de proximité de qualité.
Pour cela, le réseau a mis en place des formations de qualité destinées aux infirmiers
volontaires.
Le réseau ILHUP prône “le libre choix du patient” et
“la communication hôpital/ville par un outil de communication”.
Pour vous, médecins généralistes les outils permettent :
de créer une véritable dynamique de soins autour du patient et de favoriser les échanges entre professionnels.
Pour vous, intervenants de santé :
le retour d’information est indispensable à une cohésion des professionnels dans la
richesse des échanges et l’élargissement des compétences de chacun.
Les infirmiers libéraux œuvrent dans une démarche d’amélioration de la qualité des
soins et d’échange.
Continuons à leur faire confiance.
Notre objectif commun est l’amélioration de la qualité de vie des patients.
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2
Réseau ILHUP
Hôpital Salvator
249, Bd Sainte-Marguerite
13009 Marseille
Tél. 04 91 52 13 69
Tél. 08 71 46 58 33
Portable 06 17 62 30 14
[email protected]
N° 20 - octobre 2007
Édito rial
Revue trimestrielle
Directeur de la publication
Joëlle CESTIN
Responsable de la publication
Sébastien LAURENTI
Comité de rédaction
Isabelle BERTHET
Joëlle CESTIN
Jérôme KERN
Maryse LORENZATI
Catherine MARRETTA
Martine MASCLE
Nicolas REVAULT
Pascal VASSEUR
Éditeur : UCIS-PP
Association loi 1901
Siège social
Hôpital Salvator
249, Bd Sainte-Marguerite
13009 Marseille
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Présidente : Joëlle CESTIN
Abonnement
UCIS-PP
04 91 52 13 69
Conception et impression
Imprimerie ODIM
Z.A. La Carretière
04130 VOLX
Dépôt légal : 02.01.06
ISSN : 1777-8328
S
UCIS-PP - res’infos
Hôpital Salvator
249, Bd Sainte-Marguerite
13009 Marseille
Téléphones :
04 91 52 13 69
08 71 46 58 33
Coordinatrice :
Cécile Chaussignand
Portable : 06 17 62 30 14
E-mail : [email protected]
O
M
M
A
I
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La vie du Réseau ................................................................ page 4
Dossier :
reconstruction mammaire
dans le cadre du cancer du sein
.................
7
Chirurgie mammaire
et réseau Ilhup ......................................................................
21
Fiche technique
Manipulation des redons
22
.....................................
Fiche de liaison de l’IDE Libéral
.................
23
3
La vie du réseau
Les partenaires
1. AIX-EN-PROVENCE
● Hôpital de jour
● Chirurgie
2. AVIGNON :
● Chirurgie
● Diabétologie
3. ANGÉLUS (ponctuel) Marseille
4. BOUCHARD (ponctuel) Marseille
5. DESBIEF (l’ensemble
des services)
Marseille
6. FREJUS (ponctuel)
7. INSTITUT PAOLI CALMETTES
● Chirurgie oncologique 1
● Chirurgie oncologique 2
● Hôpital de jour chirurgical
● Soins de support
Marseille
8. MARTIGUES (ponctuel)
9. CENTRE PAUL CÉZANNE
(ponctuel)
Mimet
10. SAINT-MARTIN
(ponctuel)
Marseille
11. SALON DE PROVENCE
(ponctuel)
12. TOULON
● Chirurgie vasculaire
● Endocrinologie
13. SAINT-JOSEPH
● Chirurgie générale
Marseille
14. ST-CHRISTOPHE
Bouc-Bel-Air
15. CLAIRVAL (ponctuel) Marseille
16. AMBROISE PARÉ
● Gynécologie
● Urologie
● Orthopédie
● Unité Médicale Chirurgicale et
Digestive
Marseille
17. CCAS DU
5EME ARR. DE MARSEILLE
18. CENTRE MONTVERT
Saint-Zacharie
19. POLYCLINIQUE DU PARC
RAMBOT - LA PROVENÇALE
(ponctuel)
Aix-en-Provence
20. INSTITUT HÉLIOMARIN DE LA
CÔTE D’AZUR
Toulon
21. CLINIQUE LA CASAMANCE
(ensemble des services) Aubagne
4
22. SSIAD MédiAzur
Mini congrès
Marseille
APHM :
1. LA CONCEPTION
● Maladies infectieuses
● Urgences
● Chirurgie de la main
● Chirurgie réparatrice
● Brûlés
● Hospitalisation à Domicile
2. LA TIMONE
● Dermatologie
● Chirurgie vasculaire
● Oncologie médicale
● Orl
● Chirurgie infantile et
orthopédie
● Endocrinologie
3. NORD
● Chirurgie vasculaire
● Dermatologie
● Urgences
● CISIH
● Endocrinologie
● Chirurgie infantile
● Médecine pédiatrique
● Chirurgie générale et digestive
4. SAINTE-MARGUERITE
● Chirurgie thoracique
● CISIH
● Pneumologie
● Dermatologie
● Endocrinologie
● Caisson Hyperbare
RESEAUX PARTENAIRES
● R2c (oncologie)
● Oncorep (oncologie)
● Douleur Paca ouest
● RéSP’04 (soins palliatifs Alpes
de Haute-Provence)
RéSP’13 (soins palliatifs
Bouches du Rhône)
● Icares
(Insuffisance cardiaque
16 octobre 2007
Marseille,
Amphithéâtre Timone
Novembre 2007
(date à déterminer)
Aix-en-Provence
Infos formations
2007
Formation
courte ISIS
Les 3, 4, 17 et
18 décembe
Aix-en-Provence
2008
Formation
courte CEU
7, 8, 14 et 15 avril
Formation
longue DU
21 au 24 janvier
1ère semaine
●
19 au 22 mai
2ème semaine
Prise en charge des formations
dans le cadre du réseau ILHUP
Vous le savez, la formation initiale est la
condition d’entrée dans le réseau ILHUP.
Les différentes formations proposées par
le réseau concernent actuellement le
volet “Plaies, brulûres et cicatrisation”, et
se présentent sous trois formes :
■ une formation courte théorique,
de 4 jours
■ une formation courte alliant 4 jours
de théorie et 32 heures de stages
pratiques
■ une formation longue, validée par
un diplôme universitaire
Depuis la création du réseau en 2001,
et son financement, par le biais de
l’association UCIS-PP, les formations
destinées aux infirmiers libéraux étaient
subventionnées par l’URCAM et l’ARH.
Depuis le mois de juillet 2007, les tutelles
finançant les réseaux de santé ont décidé
de ne plus accorder de financement
pour les formations des professionnels
libéraux et paramédicaux,
tenant compte du fait qu’il existe déjà
par ailleurs des organismes permettant de
financer ces formations dans le cadre
de la formation professionnelle continue.
En pratique, cela ne remet pas en cause le
principe de formation comme condition
d’entrée dans le réseau.
A ce titre, le réseau continue de proposer
des formations aux infirmiers souhaitant
adhérer, et ces formations répondent
toujours à un cahier des charges élaboré, en
fonction des besoins locaux, par des
professionnels hospitaliers et libéraux,
médicaux et paramédicaux.
Concrètement, chaque infirmier qui
souhaitera suivre une de ces formations
devra donc s’inscrire auprès du secrétariat
du réseau.
Suite à cette inscription, et après avoir été
sollicité pour participer à une session,
l’infirmier devra donc remplir deux dossiers :
1. un dossier d’inscription à l’organisme
correspondant à la formation choisie
(ISIS ou Faculté de Médecine)
2. un dossier de prise en charge FIF-PL
(Fonds Interprofessionnel de
Formation des Professionnels
Libéraux)
Cette nouvelle procédure comporte toutefois
quelques inconvénients :
■ chaque infirmier devra faire l’avance
des frais de la formation
■ la prise en charge de cette formation
n’est effective que si l’infirmier est à
jour de ses cotisations Urssaf
■ enfin, l’infirmier doit valider
l’intégralité de sa formation pour
pouvoir être remboursé
par le FIF-PL
Dans le but de réduire ces inconvénients,
des tarifs préférentiels ont été négociées par
le réseau ILHUP pour le suivi des formations.
Toutefois, ces tarifs ne sont applicables que
pour un nombre minimum d’inscrits.
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6
Dossier : reconstruction
La Reconstruction
Mammaire (RM)
dans le cadre du
cancer du sein
Après
traitement
conservateur
Le traitement conservateur du sein constitue
de nos jours, environ 60 à 70 % de la chirurgie du cancer du sein. En effet, il a été clairement démontré qu'il n'était pas nécessaire
d'ôter le sein en totalité dans tous les cas, pour
obtenir une guérison ; que la survie était comparable à celle obtenue par mastectomie, tout
en ayant un meilleur confort de vie.
Néanmoins, la chirurgie conservatrice, toujours associée à une radiothérapie, entraîne dans de nombreux cas des déformations du sein, inesthétiques et gênantes pour la patiente, avec souvent un problème d'asymétrie
par rapport au sein contro-latéral.
Dr Elisabeth Amar,
praticien hospitalier
Exemples
de différents types
de déformations
après traitement
conservateur du sein
Institut Paoli Calmettes,
Marseille
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7
Dossier : reconstruction
Ces déformations peuvent dans de nombreux cas être prévenues par une
chirurgie dite " onco-plastique ", c'est à dire utilisant les principes de la chirurgie plastique au profit de la chirurgie oncologique ; cette chirurgie
peut se faire à deux équipes : chirurgien carcinologue et chirurgien plasticien, ou bien par le même chirurgien, en fonction de la formation et des
habitudes.
1
2
Exemple de chirurgie onco-plastique pour tumeur
à l'union des quadrants inférieurs,
évitant une déformation du sein post-chirurgicale
3
Parfois les déformations et asymétries post chirurgicales, sont tout de
même présentes, et l'on peut alors, proposer une chirurgie réparatrice
secondaire, à distance minimale de un an par rapport à la radiothérapie.
Exemples d'améliorations esthétiques à distance
de traitements conservateurs, à l'aide de prothèses
mammaires et plasties mammaires remodelantes
Enfin, quelques cas difficiles ne trouvent pas de solution chirurgicale, car
les risques de non-cicatrisation et mauvais résultat esthétique, sont trop
importants.
Exemples d'améliorations esthétiques à distance
de traitements conservateurs,
par plastie mammaire et réduction mammaire
8
Après
mastectomie
totale
Il s'agit là, à proprement parlé de reconstruction
totale du sein.
La reconstruction mammaire est un choix personnel, elle permet à la femme de retrouver son
intégrité corporelle, mais en aucun cas, elle n'est
obligatoire et il faut savoir respecter le désir de
la patiente, quel que soit son âge.
Il peut s'agir d'une reconstruction par prothèse
ou par lambeaux (tissus d'une autre partie du corps, grand dorsal, grand
droit de l'abdomen).
Dans tous les cas, le sein reconstruit n'est jamais identique au sein controlatéral, bien que la reconstruction s'attache à obtenir la meilleure symétrie possible. Les différences portent souvent sur la consistance plus ferme,
la mobilité plus réduite du sein, la forme ou encore l'absence de sensibilité de l'aréole reconstruite.
De plus le vieillissement des deux seins, ne sera pas le même, et il se peut,
qu'une chirurgie secondaire soit nécessaire, au cours de la vie, d'autant plus
que la femme est jeune lors de la première intervention.
La reconstruction peut être immédiate dans le
même temps que la mastectomie ou secondaire,
à distance.
Le choix se fait sur un faisceau d'arguments ; il va
dépendre du type de cancer et de sa localisation, de la morphologie de la patiente, de son
mode de vie (activité, tabagisme…) et des possibilités techniques applicables chez elle, enfin et
surtout de la nécessité de traitement post-opératoire : radiothérapie et/ou chimiothérapie.
Classiquement les meilleurs indications de reconstructions immédiates sont
les cas où la résection cutanée est modérée, sans traitement adjuvant
notamment la radiothérapie, qui peut altérer le résultat esthétique et
augmenter le risque de complications.
A l'opposé, en cas de grosse résection et de cancer agressif, avec nécessité
de radiothérapie et chimiothérapie post-opératoire, il vaut mieux s'orienter vers une reconstruction secondaire, un an après la fin de tous les
traitements.
Le
moment
de la
RM
En pratique, chaque cas est particulier et doit être analysé avec attention, il existe de nombreuses situations intermédiaires à ces deux cas de
figures, et il faut savoir apprécier les avantages et inconvénients des deux
techniques.
La reconstruction immédiate permet une meilleure acceptation du geste
de mastectomie, un meilleur confort et un gain de temps pour la patiente ;
la reconstruction secondaire apporte elle d'autres avantages, un travail de
deuil du sein et une meilleure appréciation du sein reconstruit, ainsi
qu'une diminution des risques chirurgicaux.
9
Dossier : reconstruction
Il dépend de nombreux facteurs, et également
du choix de reconstruction immédiate ou différée.
Classiquement, en reconstruction immédiate, on
choisira un geste simple, c'est à dire une pose de
prothèse d'expansion ou définitive en un temps
si cela est possible. Certaines équipes proposent
des lambeaux, privilégiant la reconstruction dite
" autologue ", sans prothèse, plus naturelle, mais
au détriment de cicatrices supplémentaires, d'un geste chirurgical plus long
et plus lourd pour la patiente.
En reconstruction secondaire, le chirurgien et la patiente, ont l'avantage
de mieux apprécier la situation, et de proposer la solution la mieux adaptée, et de façon programmée, à distance de tous les traitements.
Si les tissus locaux sont de bonne qualité (épaisseur, souplesse, quantité),
qu'il y ait ou non un antécédent de radiothérapie, on pourra proposer une
reconstruction prothétique.
Si les tissus ont été altérés par la chirurgie et surtout la radiothérapie, il
faudra s'orienter vers une reconstruction par lambeau, avec ou sans
implant associé.
La morphologie de la patiente et ses antécédents médicaux et chirurgicaux,
aident aussi dans ce choix ; la notion de tabagisme est elle aussi très importante, car les risques de troubles de la cicatrisation sont significativement
plus importants.
A l'heure actuelle, une technique plus récente, de réinjection de tissu
graisseux autologue, (prélevé sur la patiente), permet d'améliorer notablement les résultats obtenus, quel que soit le type de reconstruction, en
comblant certains défects, et en améliorant la trophicité cutanée.
Le choix
de la
technique
Il existe classiquement trois temps chirurgicaux :
- la reconstruction du sein
- la symétrisation du sein opposé. En fonction de
sa morphologie, on proposera soit une réduction mammaire, soit une augmentation mammaire, soit une correction de la ptose, soit
encore une abstention
- la reconstruction de la plaque aréolo mamelonnaire
Il faut prévoir 4 à 6 mois de délai entre les différents temps, mais il est
parfois possible de regrouper ces différentes étapes, en fonction des cas.
Les
étapes de
la RM
La RM par
expansion
tissulaire
10
Il s'agit d'un procédé simple, qui donne d'excellents résultats, mais auquel on peut reprocher la
lenteur.
Le premier temps chirurgical consiste en la pose
d'une prothèse provisoire, l'expandeur, qui est
gonflé partiellement en per-opératoire. Après
un mois de cicatrisation, les séances de gonflages successifs, se feront
environ toutes les trois semaines, au travers de la valve intégrée de la
prothèse. Deux mois en moyenne, seront nécessaires à l'obtention du
volume final.
Quatre à six mois au total, après ce premier geste, on réalisera le remplacement de l'expandeur par la prothèse définitive en gel de silicone,
adaptée à la patiente ; dans le même temps, on réalise le plus souvent
la symétrisation du sein opposé.
Cette technique trouve ses meilleures indications en reconstruction
immédiate, afin de proposer un geste simple avec un minimum de
traction sur les tissus ; également en reconstruction secondaire, sur
certains cas irradiés et/ou avec des tissus à faible laxité.
Intervention,
suites et soins post-opératoires
La loge prothétique est drainée (habituellement un drain en secondaire,
deux drains en immédiat). Un pansement gras et large, afin d'éviter les
adhésifs traumatisants sur la peau distendue, est réalisé tous les deux
à trois jours, pendant une quinzaine de jours. Le drain sera retiré, par
l'infirmière à domicile, au bout de quelques jours, lorsque la quantité
est de 20 à 30 cc par 24 heures.
On ne place pas de soutien gorge en cas d'expansion.
Les complications précoces possibles sont, l'hématome, la lymphorée
chronique, l'infection, la nécrose cutanée, l'extrusion de l'implant. Au
moindre doute, la patiente est revue à l'hôpital. Ces complications surviennent dans un faible pourcentage de cas, plus fréquemment en
reconstruction immédiate que secondaire. Les risques sont largement
potentialisés par le tabagisme et la radiothérapie, qui altèrent la microcirculation de la peau.
Les complications tardives de la chirurgie prothétique, sont essentiellement la coque fibreuse péri-prothétique, qui survient dans près de la
moitié des cas irradiés, dans un délai variant de quelques mois à plusieurs années, et la rupture prothétique par usure de l'implant au bout
de nombreuses années.
1
2
Exemple
de mastectomie reconstruction immédiate
par expansion, second temps prothèse
définitive et symétrisation par prothèse
3
11
Dossier : reconstruction
1
2
3
Exemple
de
mastectomie
reconstruction
immédiate
par
expansion,
second temps
prothèse
définitive et
symétrisation
par correction
de ptose,
aréole par
greffe et
dermopigmentation
1
Exemple de
reconstruction
secondaire sur peau
non irradiée par
expansion,
second temps
prothèse définitive et
symétrisation par
réduction mammaire
2
3
4
1
2
1
3
12
2
Exemple
de reconstruction
secondaire par
expansion sur peau
irradiée, second
temps prothèse
définitive et
symétrisation par
correction de ptose,
aréole par lambeau
local et
dermo-pigmentation
3
Exemple de reconstruction
secondaire bilatérale par expansion sur peau
irradiée, second temps prothèse définitive,
aréole par dermo-pigmentation
La RM par
prothèse
définitive
avec lambeau
d'avancement
abdominal
Il s'agit de reconstruire le sein par prothèse en un
seul temps, en évitant le temps de l'expansion.
L'artifice consiste à décoller largement la peau
abdominale vers le bas afin de la remonter au
niveau thoracique et la fixer en profondeur au
plan costal, pour créer un néo-sillon sous-mammaire. Cette “poche” cutanéo-musculaire permet
de former la loge de la prothèse sans tension
excessive.
Cette technique, très séduisante, n'est applicable
qu'en cas de bonne laxité et épaisseur cutanée,
et présente beaucoup moins de risques de troubles de la cicatrisation en reconstruction secondaire, qu'en reconstruction immédiate.
La symétrisation peut également se faire dans le même temps chirurgical dans certains cas, ce qui diminue la durée globale de la reconstruction.
Intervention,
suites et soins post-opératoires
La particularité de cette intervention en post-opératoire, est le soin à
apporter à la couverture du néo-sillon sous-mammaire, car les points
intra-dermiques profonds sont quasi-transfixiants, et peuvent être une
porte d'entrée infectieuse ; par ailleurs, on prendra soin de coller les pansements à distance de la peau distendue, afin de ne pas créer de souffrance.
Les points de fixation du sillon forment une sorte de " capitonnage " qui
disparaît progressivement en deux à trois mois ; la patiente sera prévenue
de cette particularité.
Le port du soutien-gorge est également très important, dès la fin de l'intervention, afin de fixer la prothèse en bonne position. Il devra être porté
jour et nuit pendant quinze jours à trois semaines, et deux mois au total
le jour.
1
2
3
4
Exemple
de reconstruction en un
temps sur peau irradiée,
par prothèse et lambeau
d'avancement abdominal,
symétrisation dans le même
temps par prothèse
13
Dossier : reconstruction
W
W
W
Exemple de reconstruction en un temps, par prothèse et
lambeau d'avancement abdominal, symétrisation dans le même temps par réduction mammaire
L'intervention chirurgicale a pour but de reconstituer le volume du sein par le transfert du muscle grand dorsal et d'un fragment de peau
attenant au niveau du thorax. La mise en place
d'une prothèse mammaire sous le lambeau est
le plus souvent nécessaire pour obtenir le volume
désiré.
Cette intervention est généralement programmée en reconstruction secondaire ; elle est indiquée lorsque les tissus thoraciques sont de
mauvaise qualité (fins, scléreux, adhérents aux
côtes, en quantité insuffisante), et ne permettent
pas de mettre en place une prothèse mammaire isolée. La radiothérapie
est la cause principale d'indication de lambeau.
La cicatrice dorsale est soit horizontale au niveau du passage du soutien
gorge dans le dos, soit oblique. Le lambeau est mis en place grâce à une
tunnelisation par le creux axillaire et va venir, le plus souvent prendre la
place de la cicatrice de mastectomie.
L'intervention dure environ trois heures et oblige à deux positions opératoires (décubitus latéral pour le prélèvement et décubitus dorsal pour
le positionnement).
La RM par
lambeau
de grand
dorsal et
prothèse
Intervention,
suites et soins post-opératoires
Les douleurs au niveau du dos, peuvent nécessiter des antalgiques puissants
pendant quelques jours.
Il y a trois drains mis en place (2 dans le dos, 1dans le sein), qui sont ôtés
progressivement. L'hospitalisation est de 5 à 7 jours, en général.
14
Il faut surveiller la vitalité du lambeau, surtout durant les premiers jours,
par sa coloration et sa chaleur.
Les risques sont identiques à ceux de la reconstruction par prothèse, avec
quelques spécificités supplémentaires.
- La lymphorrhée dorsale dans le décollement dorsal, qui se produit dans
20 à 30 % des cas après l'ablation des drains. Il s'agit d'un incident
courant qui se résout grâce à une ponction, parfois associée à une infiltration de corticoïde local. Le taux de lymphorée monte jusqu'à 70 %
dans la technique du "grand dorsal autologue", sans prothèse, qui est une
technique plus lourde et plus mutilante au niveau du prélèvement.
- La souffrance du lambeau pouvant aller jusqu'à la nécrose, qui est rare,
car il s'agit d'un lambeau très bien vascularisé. Le tabagisme peut être
la cause d'une souffrance.
Les résultats cosmétiques de cette intervention sont souvent très satisfaisants, cependant il est important de rappeler que la symétrie par
rapport au sein contro-latéral ne peut être parfaite.
Il persistera toujours un certain degré d'asymétrie des deux seins, qu'il
s'agisse du volume, de la forme, de la hauteur ou de la symétrie des aréoles.
La peau du dos transférée sur le thorax reste peu sensible, sa couleur et
sa texture sont parfois différentes de la peau thoracique.
Cette technique est courante, bien tolérée, et proposée en général lorsque
les séquelles des traitements chirurgicaux et de la radiothérapie n'autorisent pas de reconstruction par une simple prothèse.
L'inconvénient de cette méthode est la création de nouvelles cicatrices (dorsale et sur le sein).
1
2
3
4
Exemple
de reconstruction
secondaire sur terrain
irradié, par lambeau de
grand dorsal et
prothèse, symétrisation
secondaire par réduction
mammaire, aréole par
dermo-pigmentation.
Aspect de la cicatrice
dorsale de prélèvement
du lambeau.
15
Dossier : reconstruction
Autres exemples de résultats de reconstructions secondaires par lambeau de grand dorsal et prothèses
L'intervention chirurgicale a pour but de reconstituer le volume du sein par le transfert de la
peau et de la graisse de la région sous-ombilicale
vascularisée par une partie du muscle grand droit
de l'abdomen. Cette technique permet d'éviter
le recours à une prothèse puisque le volume est
reconstruit par de la graisse ce qui donne au sein
reconstruit une souplesse et une mobilité semblable au sein controlatéral.
Elle permet également de supprimer un excès
cutanéo-graisseux du ventre ce qui bien souvent
améliore la silhouette.
Il s'agit le plus souvent d'une reconstruction secondaire. Cette intervention impose de nouvelles cicatrices (circulaire autour du nombril et horizontale, allant d'une hanche à l'autre au dessus des poils du pubis).
Au niveau du sein, la peau transférée vient le plus souvent s'intercaler
entre une cicatrice située dans le sillon sous-mammaire et l'ancienne
cicatrice de mastectomie.
Pour renforcer la paroi abdominale affaiblie par le prélèvement d'un
muscle grand droit, une plaque de fil tressé (prévention d'éventration) est
en général mise en place.
Il y a trois drains (2 au niveau du ventre, 1 dans le sein), qui sont ôtés
progressivement. L'hospitalisation est de 8 jours, en général.
L'intervention dure 3 à 4 heures. En fin d'intervention, un pansement
modelant du ventre est confectionné, ainsi qu'une gaine abdominale,
mise en place.
La RM par
lambeau
de grand
droit de
l'abdomen*
*TRAM
transverse
rectus
adominis
musculo
cutaneus
flap
1
2
16
3
Exemple
de reconstruction
secondaire par grand
droit de l'abdomen,
symétrisation par
réduction mammaire
Intervention,
suites et soins post-opératoires
Les suites opératoires sont en général douloureuses au niveau du ventre pendant plusieurs jours, pouvant nécessiter des antalgiques
puissants.
La peau du lambeau est insensible, l'aspect du sein va se modifier
au cours des jours et semaines qui suivent.
La gaine abdominale est à porter pendant 2 mois.
Ce type de reconstruction est adapté aux morphologies un peu
"rondes", le plus souvent chez des femmes ayant eu leurs grossesses.
Là encore, la symétrie parfaite par rapport au sein contro-latéral ne
pourra être parfaite.
La sensibilité de la peau du ventre mettra plusieurs mois pour redevenir normale, celle du fragment transféré sur le thorax ne sera jamais
parfaite. La couleur et la texture de la peau sous-ombilicale sont souvent différentes de la peau thoracique.
Sur le long terme, il s'agit de la reconstruction qui "vieillit" le mieux,
par opposition aux prothèses mammaires qui obligeront à un changement au cours de la vie.
Il s'agit du type de chirurgie qui comporte le plus de risques.
La complication la plus redoutée de cette chirurgie est la souffrance
de la peau du lambeau qui provient d'une mauvaise vascularisation, peut nécessiter une reprise au bloc opératoire. Elle peut évoluer vers une nécrose partielle ou totale du lambeau.
La nécrose de la peau du lambeau, particulièrement chez les patientes tabagiques peut imposer une excision de la nécrose et de longues semaines de
cicatrisation, et compromettre le résultat esthétique de la reconstruction.
Il faut surveiller la coloration du lambeau avec attention pendant toute l'hospitalisation. Le lambeau peut présenter durant les 48 premières heures, une souffrance veineuse, avec bleuissement, et nécessiter l'utilisation de sangsues afin de
dégorger le sang veineux.
Autres exemples
de résultats de
reconstruction
secondaire par
grand droit de
l'abdomen.
Les autres risques sont la phlébite pouvant se compliquer d'une embolie
pulmonaire dont la prévention justifie le port de collants compressifs et
un traitement anticoagulant ; une lymphorrhée abdominale dans le décollement abdominal.
Tardivement, peut apparaître une faiblesse de la paroi abdominale se
traduisant par une voussure sous ombilicale.
Des douleurs abdominales résiduelles sous forme de tiraillements sont
également décrites.
Dans la très grande majorité des cas, cette intervention donne un résultat très appréciable, même si la rançon cicatricielle reste inévitable. Il s'agit de la technique de reconstruction mammaire la plus lourde. Elle permet
une reconstruction sans prothèse ce qui garantit une meilleure évolution
dans le temps. Elle permet également une amélioration esthétique de la
Les photos sont la propriété
exclusive du Dr E.AMAR, et
ne peuvent être reproduites
sans son autorisation.
17
Dossier : reconstruction
paroi abdominale puisqu'on réalise dans le même temps une lipectomie
abdominale. La surveillance cancérologique n'est absolument pas changée
par la reconstruction.
La RM
de la
plaque
aréolaire
mammelonaire
L'intervention chirurgicale a pour but de
reconstituer la plage colorée de l'aréole ainsi
qu'un relief central pour le mamelon.
Lorsqu'une mastectomie est nécessaire, elle
doit emporter le complexe aréolo-mamelonaire
qui est l'abouchement de tous les canaux de la
glande mammaire.
Après avoir effectué la reconstruction du
volume du sein, la logique veut que l'on propose
la reconstruction de la plaque aréolo-mammelonaire afin de restaurer le sein dans sa totalité.
La reconstruction aréolaire n'est jamais, obligatoire. Certaines femmes se satisfont de la reconstruction d'un volume. La reconstruction de
l'aréole reste un choix personnel.
Cette reconstruction simple permet cependant de mieux intégrer la
reconstruction dans son schéma psychologique personnel.
L'opération est réalisée lorsque le volume de la reconstruction est considéré comme stabilisé.
Il existe plusieurs techniques de reconstruction de l'aréole :
Le tatouage ou dermo pigmentation
C'est une technique qui consiste à introduire dans le derme un pigment
stérile. C'est un geste simple, peu ou pas douloureux, rapide et donnant
d'excellents résultats cosmétiques.
La greffe cutanée
Le plus souvent, le prélèvement est fait au pli de l'aine. D'autres sites de
prélèvement sont possibles : moitié périphérique de l'aréole opposée si elle
est vraiment très large.
Il existe également plusieurs techniques pour reconstruire le mamelon :
La greffe controlatérale
C'est la technique de choix si le mamelon est suffisamment volumineux.
Elle ne lèse que très peu le mamelon prélevé, change peu la sensibilité et
donne le meilleur résultat.
Le lambeau local
Taillé sur la cicatrice de mastectomie ou en pleine peau sur le sein reconstruit
La greffe cutanée
Il est possible d'utiliser un fragment de lobule d'oreille, ou le bord libre
de la petite lèvre génitale.
18
Intervention,
suites et soins post-opératoires
L'intervention est réalisée le plus souvent sous anesthésie locale simple sauf
geste associé nécessitant une anesthésie générale.
Il s'agit d'une intervention en ambulatoire, qui dure en général 1/2 heure.
Les suites opératoires sont simples et ne nécessitent pas obligatoirement
d'interruption de travail.
En cas de greffe, un bourdonnet (petit bloc de compresses grasses) est cousu
sur la peau pour appliquer la greffe. On procède à son ablation au bout
de quinze jours.
Les complications sont rares.
➤ Hématome ou infection sous la greffe pouvant aboutir à l'échec de la
greffe et même à l'exposition d'une prothèse sous jacente
➤ Hématome ou infection au site donneur pouvant aboutir à une désunion cicatricielle qui allonge le temps de cicatrisation.
➤ Cicatrisation pathologique (hypertrophique ou chéloïde)
➤ Non prise de greffe
➤ Il est malheureusement impossible de reconstituer une aréole parfaite.
Il existe souvent une différence de forme, de couleur et de taille. L'aréole
ne se contracte pas. La couleur de l'aréole s'estompe généralement
avec le temps en cas de tatouage ou de greffe. Un renouvellement du
tatouage reste toujours possible
La reconstruction aréolaire est le dernier temps de la reconstruction
mammaire. Cette étape est importante car elle permet de "transformer
un volume en un sein reconstruit".
Elle doit être réalisée lorsqu'un résultat correct a pu être obtenu sur la forme
et sur le volume des 2 seins.
Il s'agit de techniques simples qui donnent un bon résultat cosmétique mais
dont l'évolution à long terme se fait souvent vers l'éclaircissement qui
peut justifier une repigmentation par tatouage au bout de quelques
années.
Exemple
de reconstruction
de plaque
aréolo-mamelonnaire par
dermo-pigentation et
greffe à partir du
mamelon contro-latéral
Exemple
de
reconstruction
de plaque
aréolomamelonnaire
par dermopigentation et
lambeau local.
19
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Un produit
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Partenariat IPC
mammaire
chirurgie
Ilhup
et réseau
objectif
objectif
L’objectif final est de
raccourcir la durée
d'hospitalisation des
patientes, visant à ramener
le séjour à l'I.P.C de cinq à
deux jours, partant du fait
que les derniers jours passés
à l'institut ne réclament pas
de soins spécifiquement
hospitaliers. Outre le
bénéfice économique généré
par cette réduction du temps
d'hospitalisation, le retour
précoce au domicile a été
bénéfique sur un plan
psychologique, compte tenu
de la "lourdeur" de la
pathologie.
patients concernés
patients concernés
C'est en mars 2003 qu’a
débuté le partenariat en
chirurgie mammaire entre le
Réseau et l'Institut Paoli
Calmettes. Son démarrage
fit l'objet d’un travail
commun réalisé entre les
infirmiers libéraux et
hospitaliers, selon la
demande des chirurgiens. Ce
travail permit d’établir des
protocoles de prise en
charge dans l’objectif
d’améliorer le suivi des
patientes au domicile. Suite
à ce travail, plusieurs
réunions de formation ont
été mises en place afin de
diffuser les modalités de ce
partenariat auprès des
infirmiers libéraux du
Réseau.
L’Institut Paoli Calmettes a
choisi d’inclure dans ce
partenariat toutes les
patientes subissant une
chirurgie mammaire, à la
condition unique que ces
dernières bénéficient d'une
prise en charge à domicile
optimale par le réseau et
avec l'aide des infirmiers
libéraux.
prise en charge
prise en charge
historique
historique
L'Institut faxe au réseau les
coordonnées de la patiente,
la date de l’intervention, le
type d'intervention et le nom
de son infirmier si elle en a
un. Dans le cas contraire,
une liste d'ide de son secteur
lui sera soumise et la
patiente établira son choix.
L’infirmier accompagnateur
du réseau contacte l'infirmier
de la patiente, afin de lui
communiquer l'intégralité
du protocole : date du
premier pansement, grande
probabilité de sortie avec un
ou plusieurs redons,
manipulation et retrait des
redons, de l'informer des
numéros de téléphones mis
à disposition pour une aide à
distance en cas de
difficultés.
Actuellement, la cellule de
coordination du réseau mène
une évaluation sous la forme
de questionnaires adressés
par téléphone aux infirmiers
ayant pris en charge, au
cours de l’année 2007, ces
patientes. Cette évaluation a
pour but de mettre en
lumière les difficultés
auxquelles les ide sont
confrontés au domicile, dans
le cadre de ce partenariat.
Elle permet également de
questionner ces IDE sur la
pertinence de l’action du
réseau visant à délivrer le
protocole de façon
systématique à tous les ide
prenant en charge une
patiente, et ce quelle que
soit l’opération subie.
Votre concours nous est bien
sur très précieux pour
optimiser le retour à
domicile.
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22
Fiche de liaison
aque
h
c
à
r
n
pporte spitalisatio
a
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à
e
o
Fich tion ou h
ta
Nom et signature de l’IDE
consul
de l’IDE Libéral
..............................................................................................................................................................................................
Equipe infirmiers libéraux
Nom, Prénom
Téléphone
Téléphone
Date
...................................................................................................................................................................................
............................
Nom, Prénom
/
pansement
............................
/
............................
/
............................
/
/
/
............................
..........................................
injection
Type de pansement
/
/
............................
/
............................
/
...................................................................................................................................................................................
............................
/
............................
Date de la prise en charge
Nom de l’hôpital
............................
/
............................
/
............................
/
............................
.............................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
Motif de la prise en charge IDE :
..........................................
perfusion
Nom, Prénom
Téléphone
............................
...................................................................................................................................................................................
............................
..........................................
Patient
préciser
douleur
...............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................
Protocole ou recommandations
Localisation du pansement
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Observations particulières concernant le pansement
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Douleur due au soin
autre
Localisation de la douleur
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............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
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Echelle d’évaluation utilisée (cochez la case correspondante)
EVA
Le
..........................................
EN
/
..........................................
Autre traitements
/
EVS
..........................................
Score
....................
/
....................
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Autres observations
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de suppression s’exerce auprès de B. Braun Medical S.A.S., au numéro et adresse sus-mentionnés qui effectuera toute modification sur simple demande.
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