Critères d`admission en réanimation des

NPG Neurologie - Psychiatrie - Gériatrie (2013) 13, 327—330
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ScienceDirect
www.sciencedirect.com
ÉVALUATION
Critères d’admission en réanimation des
personnes âgées de plus de 80 ans
Criteria for intensive care unit admission of very elderly people
E. Parmentier-Decrucq (Praticien hospitalier)
Centre de réanimation, hôpital Salengro, entrée EST, rue P.-Decoulx, 59037 Lille cedex„
France
Disponible sur Internet le 5 octobre 2013
MOTS CLÉS
Critères d’admission ;
Réanimation ;
Personnes âgées
KEYWORDS
Admission criteria;
Intensive Care;
Very elderly people
Résumé Admettre un patient âgé en réanimation est difficile. D’une part, le patient âgé
arrivant aux urgences avec une défaillance d’organe est insuffisamment proposé aux réanimateurs. D’autre part, les réanimateurs ont souvent, comme critère majeur de refus, l’âge
chronologique du patient. Les critères d’admission favorables sont une bonne autonomie, un
état nutritionnel satisfaisant et l’absence de cancer évolutif. Les critères d’admission défavorables sont un état de gravité où la réanimation est déraisonnable, de lourdes comorbidités, et
le risque de dépendance définitive aux techniques de suppléance. Réanimateurs et gériatres
doivent se comprendre autour du « grand âge » et des techniques raisonnables inhérentes à la
réanimation.
© 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Summary Unjustified restriction to intensive care unit (ICU) admission of elderly patients still
exists. It can occur in the emergency department where elderly patients may be insufficiently
proposed for ICU admission. Moreover, ICU admission criteria for elderly patients rely too often
on chronological age only. Admission criteria are self-sufficiency, good nutritional status and no
active cancer. Non-admission criteria are severity where resuscitation is unreasonable, heavy
co-morbidities and risk of permanent dependence on technology substitution. Intensivists and
Geriatricians should discuss what are considered as ‘‘Very elderly patients’’ and reasonable
resuscitation.
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http://dx.doi.org/10.1016/j.npg.2013.08.001
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L’admission ou non d’un patient en réanimation est difficile. Elle dépend du patient, de la gravité de la situation
médicale, de l’indication, mais aussi de la disponibilité des
lits de réanimation [1,2]. Il faut rendre service au patient et
à sa famille sans entraîner un coût inutile pour la société
(une journée d’hospitalisation en réanimation en France
coûte 2598 euros par jour). Malheureusement, les données
scientifiques actuelles ne permettent pas de définir des
critères d’admission unanimes. Les décisions prises quant
à l’admission d’un patient en réanimation peuvent donc
être très différentes selon le réanimateur appelé, mais
aussi selon le médecin qui propose le patient. Le risque
est double : risque d’acharnement thérapeutique mais aussi
risque d’abandon thérapeutique. Ces deux risques sont particulièrement vrais chez la personne âgée. L’objectif de cet
article est de discuter des critères d’admission en réanimation des personnes âgées de plus de 80 ans.
Admission en réanimation : déjà un
problème
Il n’existe aucune recommandation propre aux personnes
âgées concernant leur admission en réanimation. Seules
existent des recommandations générales, pour exemple aux
États-Unis : « Du fait du coût des soins en réanimation, les
services de réanimation doivent être en général réservés
aux patients qui ont des pathologies réversibles et pour lesquels il y a une perspective raisonnable de récupération. »
[3]. Ainsi, l’admission en réanimation des personnes âgées
dépend du pays, du réanimateur, de l’urgentiste qui le propose, des informations connues du patient, mais pas du
patient lui-même. En effet, il est rarement demandé l’avis
d’une personne âgée en amont de la réanimation [4].
Le nombre de lits de réanimation disponibles pour la
population varie selon chaque pays. Il est de 9,3 pour
100 000 habitants en France alors que les extrêmes
varient en Europe de 3,5 en Grande-Bretagne à24,6 pour
100 000 habitants en Allemagne [5].
Cette admission dépend également du réanimateur. Il a
été montré que l’âge est un critère indépendant de refus
d’admission. Dans une étude multicentrique internationale,
l’âge était un critère indépendant de refus en réanimation :
36 % des plus de 85 ans étaient ainsi refusés en réanimation
contre 16,7 % des moins de 85 ans [6]. En France, GarrousteOrgeas a également montré qu’avoir plus de 85 ans est
un facteur de risque indépendant de refus en réanimation
avec un odd ratio (OR) de 4,1 (intervalle de confiance à
95 % (IC95) : 1,44—12,0) [7]. Les autres facteurs de risque
indépendants de refus sont une admission pour raison non
chirurgicale et l’absence de place en réanimation. Le fait
que le patient n’ait pas besoin d’aide pour sa toilette est
un facteur facilitant l’admission en réanimation [7]. Si on
met en compétition pour le dernier lit disponible en réanimation, deux patients avec la même pathologie sans autres
détails, l’âge est le facteur pris en compte par les médecins
pour l’admission (81 % des réanimateurs acceptent le patient
jeune). Si d’autres facteurs médicaux et sociaux sont décrits
(obèse, buveur ou fumeur pour le patient jeune, ancien
professeur pour le patient âgé), la décision est facilement
modifiée [8].
E. Parmentier-Decrucq
Les personnes âgées admises en service de réanimation
pour motif médical proviennent, pour près de la moitié
d’entre-elles des services d’urgence [1]. Dans une étude
prospective multicentrique française sur un an (ICE-CUB)
incluant 2646 patients âgés de plus de 80 ans et se présentant aux urgences pour un motif potentiel d’admission en
réanimation, 1 patient sur 4 était proposé par les urgentistes
aux réanimateurs et seulement la moitié, soit 1 patient
sur 8était admis en réanimation [4]. La probabilité qu’une
personne très âgée soit admise en réanimation variait considérablement (de 5 à 38 %) d’un hôpital à l’autre [4].
Décider une admission en réanimation avec peu de données sur une personne âgée est difficile. Pour de nombreux
réanimateurs, il apparaît licite, dans le doute, d’admettre
une personne âgée en réanimation le temps d’obtenir des
informations sur ses antécédents et son mode de vie, mais
aussi le temps de recueillir son avis et celui de ses proches.
Ensuite, il peut être décidé collégialement de la poursuite
ou non des soins de réanimation [1]. Cette réanimation
d’attente permet d’éviter la perte de chance mais nécessite
un investissement en termes de temps médical et peut épuiser les équipes si les arrêts thérapeutiques précoces sont
fréquents. C’est pourquoi l’avis du patient doit être sollicité
le plus précocement possible.
Dans l’étude ICE-CUB, les familles étaient présentes dans
41,3 % des cas mais leurs avis n’étaient demandés que dans
moins de 10 % des cas. Un refus d’admission en réanimation
par le patient ou la famille était rare (1,3 % des cas) [4].
Quel pronostic en réanimation ?
L’âge chronologique est un marqueur peu pertinent par
rapport à la gravité initiale et aux comorbidités. Mais la
survie des patients de plus de 80 ans admis en réanimation
est inférieure à celles des autres patients après ajustement sur la sévérité, l’autonomie et le motif d’admission
[9]. Cette surmortalité est-elle liée à l’âge ou est-elle un
abandon thérapeutique ? Les patients très âgés admis en
réanimation bénéficient d’un investissement thérapeutique
moindre que les patients plus jeunes (65—79 ans), même
après ajustement sur les antécédents et la sévérité [10].
Dans l’étude multicentrique de Boumendil et al. [10], appariant 3175 patients de plus de 80 ans à 3175 patients de 65 à
79 ans, les patients les plus âgés étaient moins susceptibles
de recevoir une ventilation mécanique (OR : 0,69 ; IC95 :
0,61—0,78), une trachéotomie (OR : 0,37 ; IC95 : 0,28—0,50)
ou une hémodialyse (OR : 0,52 ; IC95 : 0,41—0,66) que les
patients âgés de 65 à 79 ans. La durée de séjour en réanimation de ces patients est identique ou plus courte que celle
des patients plus jeunes. Elle était de 7,7 ± 13,2 jours en
moyenne pour les 65—79 ans versus 6 ± 12,0 jours pour les
plus de 80 ans (p < 0,001) dans cette étude [10]. L’explication
pourrait donc être une décision de limitation thérapeutique
plus rapide [11].
Le bénéfice global de l’admission en réanimation pour
les patients très âgés demeure inconnu, car les différentes
études observationnelles donnent des données contradictoires sur l’intérêt de la réanimation chez la personne âgée.
De manière générale, une meilleure survie est décrite pour
les patients admis en réanimation par rapport à ceux refusés [12], mais cette donnée est remise en question chez
Critères d’admission en réanimation des personnes âgées de plus de 80 ans
Tableau 1 Critères d’admission en réanimation des
patients de plus de 80 ans.
Critères d’admission
favorables
Critères d’admission
défavorables
Bonne autonomie
État nutritionnel
satisfaisant
Absence de cancer
Gravité initiale
Comorbidité
Risque de dépendance
définitive aux techniques de
suppléance
Troubles cognitifs ?
la personne âgée depuis une analyse secondaire de l’étude
ICE-CUB. Une comparaison concernant la survie des patients
de plus de 80 ans admis ou refusés en réanimation a été
réalisée, ajustée sur l’âge, le sexe, le diagnostic principal,
l’état fonctionnel et nutritionnel, la présence d’un cancer
et stratifiée sur la gravité initiale. Non-ajustée, la survie
est la même dans les deux groupes. Après ajustement, on
découvre une survie moindre des patients admis en réanimation par rapport à ceux qui n’ont pas été admis [13]. Ces
résultats ne sont pour le moment pas expliqués.
Il est admis par la majorité des réanimateurs que
l’existence de troubles cognitifs, d’autant plus s’ils sont
accompagnés d’une dépendance, est un critère de nonadmission en réanimation [7,14] car le bénéfice attendu de
la réanimation est faible. Pourtant la démence n’entraîne
pas de modification du pronostic en réanimation à court
terme [15], mais nous manquons de données sur le long
terme. Il manque ainsi un consensus quant à l’admission en
réanimation de ces patients.
Beaucoup préfèrent s’intéresser à la survie à 6 mois et à
la qualité de vie. La mortalité des patients de plus de 80 ans
est plus élevée en fonction du mode d’admission (médical
versus chirurgical). Une admission dans les suites d’une chirurgie programmée est de bien meilleur pronostic que ce soit
à court ou long terme[16]. Dans l’étude ICE-CUB, les facteurs positifs influençant la survie à 6 mois des candidats à
la réanimation sont un bon niveau d’autonomie, un bon état
nutritionnel et l’absence de cancer (Tableau 1) [4]. Mais ces
mêmes patients arrivant dans un service d’urgences avec
au moins une défaillance d’organe nécessitant la mise en
œuvre de techniques spécifiques à la réanimation ne sont
admis que dans 23 % des cas [4]. À la question « préférezvous une longue durée de vie ou une vie plus courte mais en
meilleure forme ? », 41 % refusaient une quelconque réduction d’espérance de vie [17]. C’est pour cette raison que
l’avis du patient est primordial et non celui des proches.
Concernant la qualité de vie, les données sont discordantes
dans les nombreuses études disponibles [14], mais les biais
méthodologiques et la façon d’interpréter la qualité de vie
sont nombreux [14]. Les données les plus récentes sur la
qualité de vie des patients âgés de plus de 70 ans après
une hospitalisation en réanimation, montrent que la majorité des patients ont rapporté une qualité de vie stable ou
améliorée [7,16,18—20]. La qualité de vie est différente
en fonction de l’âge des sujets et de leur vécu, rendant
les études difficiles. La seule certitude est qu’il nous faut
adapter les soins en réanimation à nos patients âgés afin de
limiter la perte d’autonomie et de préserver leur qualité de
vie [14].
329
Réanimation mais pas obstination
Certains critères de non-admission en réanimation semblent
logiques compte-tenu de l’état clinique du patient. Ainsi,
un patient dont la gravité est telle que la réanimation est
déraisonnable car le décès est inévitable quelle que soit la
réanimation entreprise. Les patients aux lourdes comorbidités avec par exemple une défaillance chronique d’organe
terminale sans traitement curatif possible (BPCO stade IV
ou insuffisance cardiaque terminale ou cirrhose Child C)
qui n’auront comme conséquence, s’ils sont pris en charge
en réanimation, qu’un risque de dépendance définitive aux
techniques de suppléance (pour exemple la trachéotomie
définitive et la ventilation mécanique définitive du BPCO
stade IV) (Tableau 1).
Un séjour en réanimation est une étape difficile pour le
patient et pour ses proches. Au-delà des raisons médicales,
le patient y est hospitalisé dans une ambiance bruyante,
douloureuse, stressante, où il reçoit peu de visites, où il a
du mal à dormir, et où il est dépendant des autres. Malgré des
conférences de consensus de « mieux vivre en réanimation »,
ces conditions de vie restent très difficiles [21]. Les proches
sont soumis à l’angoisse de la disparition possible d’un
proche, et confrontés à un milieu hospitalier et technique
choquant dans lequel l’humanité peut paraître absente ou
négligée [22]. Décider en amont de ne pas admettre un
patient en réanimation permet de ne pas vivre la réanimation et d’éviter les décisions de limitation thérapeutique
plus tardive pour le patient et pour la famille.
Mais comment décider lorsqu’il manque des informations ? La réanimation d’attente évite la perte de chance.
Mais l’admission inappropriée entraîne une augmentation
du risque d’infection nosocomiale, de complications iatrogènes, de complications de décubitus, de pertes de repères
avec une désorientation temporo-spatiale, un délire, une
dépression, des douleurs, ou un sentiment d’abandon et une
décision de limitation thérapeutique plus tardive [14].
Une limitation thérapeutique n’est cependant pas toujours synonyme de décès et n’est pas un abandon du patient.
Cette décision permet un projet plus proche des besoins
du patient avec des soins de confort souvent plus appropriés et mieux vécus par tous les intervenants plutôt qu’une
technicité accrue en réanimation. Pour ces raisons il semble
licite de parler le plus précocement possible de ces décisions en équipe, avec le patient et ses proches. Après une
limitation thérapeutique, près de la moitié des patients survivent à l’issue du séjour en réanimation, car ils peuvent
ne jamais présenter les complications envisagées. Dans ces
situations, il a été relevé que dans près de la moitié des
cas, le patient s’associe au sens de la décision qui est bien
de ne pas provoquer la mort mais de laisser le processus physiologique se dérouler sans intervention technique
ou médicamenteuse jugée sans bénéfice pour lui-même
[23].
Intérêt de l’étude ICE-CUB II
Sur cette thématique difficile, une étude interventionnelle
randomisée multicentrique de grande envergure française a
commencé. Elle concernera 20 à 24 centres durant 30 mois
afin d’inclure 2802 patients pour un suivi de 6 mois chacun.
330
Cette étude a pour but de déterminer si une intervention
auprès des médecins, basée sur des recommandations
d’admission systématique en réanimation de malades âgés
(> 75 ans) présentant des facteurs de bons pronostics et
au moins une défaillance d’organe nécessitant la mise en
œuvre d’actes de réanimation, permet de réduire significativement le taux de décès à six mois de ces patients
par rapport à la pratique courante. Il est ainsi attendu
une différence de mortalité d’au moins 6 % entre les deux
groupes. Les critères de non-inclusion sont une dénutrition sévère (évaluée sur l’aspect clinique du patient par
l’urgentiste ou le réanimateur), un cancer évolutif connu,
une autonomie évaluée par l’échelle ADL de Katz [24] < 4 (si
évaluable).
Conclusion
Avant de parler d’admission en réanimation, il faut probablement discuter avec le patient, notamment d’éventuelles
directives anticipées. Dans la majorité des cas, les patients
ne sont pas opposés à une réanimation, surtout si elle
leur est adaptée. Les critères d’admission favorables sont
une bonne autonomie, un état nutritionnel satisfaisant et
l’absence de cancer évolutif. Les critères d’admission défavorables sont un état de gravité où la réanimation est
déraisonnable, de lourdes comorbidités, et le risque de
dépendance définitive aux techniques de suppléance. Réanimateurs et gériatres doivent se comprendre autour du
« grand âge » et des techniques raisonnables inhérentes à
la réanimation. À quand l’ouverture de structures intermédiaires comme des unités de surveillance continue ou
intensive gériatriques ?
Déclaration d’intérêts
L’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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