FDG et K gynéco - C Gibold - Troyes 2010 - Centre IBT

Place de la TEP au FDG en 2010
dans la prise en charge des
Cancers Gynécologiques
Dr Claire Gibold – de la Souchère
Service de Médecine Nucléaire – CH Troyes
Principes de la TEP au 18FDG
Augmentation de la consommation en glucose des cellules tumorales
surexpression des récepteurs membranaires spécifiques, les GLUT
modifications enzymatiques portants sur l’hexokinase
FDG : analogue du glucose marqué au Fluor 18
Intensité de fixation tumorale multifactorielle :
niveau de viabilité cellulaire, degré de prolifération, degré d’hypoxie,
vascularisation tumorale,..
24 avril 2010
TEP FDG et K gynécologiques
Dr Claire GIBOLD – de la SOUCHERE
CH de TROYES
Principes de la TEP au 18FDG
Fixation variable selon le type de tumeur
sarcomes de bas grade, tumeurs mucineuses,… (FN)
Traceur tumoral non spécifique
lésions infectieuses, inflammatoires évolutives (FP)
importance des renseignements cliniques
24 avril 2010
TEP FDG et K gynécologiques
Dr Claire GIBOLD – de la SOUCHERE
CH de TROYES
Principes de la TEP au 18FDG
Couplage systématique de la TEP à la TDM :
•
•
meilleur repérage anatomique des lésions fixantes
carte d’atténuation améliorant la résolution en profondeur
Nouveautés technologiques
temps de vol (acquisition plus rapide et radioactivité injectée
diminuée)
• synchronisation respiratoire
• TDM à visée diagnostique
• injection de produit de contraste
•
24 avril 2010
TEP FDG et K gynécologiques
Dr Claire GIBOLD – de la SOUCHERE
CH de TROYES
Réalisation pratique de l’examen
Patient à jeun
Diabète correctement équilibré
Glycémie < 1,8 g/l sinon risque de FN
Détente musculaire pendant la phase de captation du traceur
(10 min avant injection et 1 h après)
Injection indolore et sans effet secondaire
Durée : 20 à 45 minutes
24 avril 2010
TEP FDG et K gynécologiques
Dr Claire GIBOLD – de la SOUCHERE
CH de TROYES
Aspects normaux, variantes et pièges
Distribution physiologique
cerveau, reins et tractus urinaire,
parfois IG et colon, d’intensité variable
cœur, foie, rate et moelle osseuse, d’intensité faible
Particularités gynécologiques
fixation ovarienne : 20 à 25 % des femmes en âge de procréer
(ovulation et parfois entre le 10è et 25è jour du cycle), kyste fonctionnel
fixation utérine : discrète pendant les menstruations, l’ovulation
TB (fibrome, endométriose,…)
24 avril 2010
TEP FDG et K gynécologiques
Dr Claire GIBOLD – de la SOUCHERE
CH de TROYES
Cancer de l’Ovaire
Diagnostic à un stade avancé (> 50%)
Mauvais pronostic
Récidive fréquente, 2 premières années
24 avril 2010
TEP FDG et K gynécologiques
Dr Claire GIBOLD – de la SOUCHERE
CH de TROYES
Cancer de l’Ovaire
Diagnostic des récidives
CA 125
VPP très élevée, ~ 100 % si élévation sur plusieurs mesures
Limites :
- récidive localisée ou diffuse ? localisation ?
- spécificité basse (inflammation de tissus séreux, endométriose,
K non ovariens : hépatique, pancréas…)
Imagerie anatomique : TDM et IRM
- bonne sensibilité mais problème des petites lésions
- manque de spécificité quand remaniements post-chirurgicaux
24 avril 2010
TEP FDG et K gynécologiques
Dr Claire GIBOLD – de la SOUCHERE
CH de TROYES
Cancer de l’Ovaire
TEP FDG et diagnostic des récidives
Elévation isolée du CA 125 ou suspicion clinique, …
Sensibilité > 90 % vs 75 % pour la TDM mais quand taille < 10 mm
Spécificité ~ 80 à 85 % vs 60 % pour la TDM
Exactitude diagnostique : 80 à 95 %
Sironi 2004, Nanni 2005, Kitijama 2008, Chung 2008
- détection des anomalies métaboliques plusieurs mois avant les
modifications anatomiques
- détection au sein des remaniements post-chirurgicaux abdomino-pelviens
- exploration CE (poumons, gg sus-claviculaire,…) en 1 fois
avec une valeur seuil du CA 125 : 30 U/ml
24 avril 2010
TEP FDG et K gynécologiques
Dr Claire GIBOLD – de la SOUCHERE
CH de TROYES
Bilan à 12 mois :
CA125
bilan morphologique
négatif
TEP FDG : nodule
pelvien
Chirurgie vs
surveillance
Avec l’aimable autorisation du Dr M. WARTSKI, CMNP Dijon
24 avril 2010
TEP FDG et K gynécologiques
Dr Claire GIBOLD – de la SOUCHERE
CH de TROYES
Cancer de l’Ovaire
TEP FDG et carcinose péritonéale
Mode d’évolution fréquent
Difficile à diagnostiquer par TDM, IRM ou échographie
Dissémination péritonéale le long des ligaments péritonéaux, mésentériques,
à travers le liquide d’ascite, par voie lymphatiques ou hématogène
Foyers dans les espaces sus-hépatiques, sus-spléniques,…
Sensibilité ~ 60 à 70 % vs 25 % pour la TDM
Spécificité ~ 90 % vs 75 % pour la TDM
Limite de détection : 5 mm mais la visibilité d’une lésion dépend plus de son
taux de fixation que de sa taille
24 avril 2010
TEP FDG et K gynécologiques
Dr Claire GIBOLD – de la SOUCHERE
CH de TROYES
Nodules disséminés
de
carcinose péritonéale
Avec l’aimable autorisation du Dr M. WARTSKI, CMNP Dijon
24 avril 2010
TEP FDG et K gynécologiques
Dr Claire GIBOLD – de la SOUCHERE
CH de TROYES
Carcinose
péri-hépatique
Avec l’aimable autorisation du Dr M. WARTSKI, CMNP Dijon
24 avril 2010
TEP FDG et K gynécologiques
Dr Claire GIBOLD – de la SOUCHERE
CH de TROYES
Cancer de l’Ovaire
Impact de la TEP sur la prise en charge des récidives :
localisation et bilan d’extension
5 études récentes
Chung 2006, Simcock 2006, Mangili 2007, Soussan 2008, Kitajima 2008
2 rétrospectives (109 patientes) et 3 prospectives (217 patientes)
Découverte d’autres localisations dans 30 à 50 % des cas
Modification de prise en charge thérapeutique : 39 %
24 avril 2010
TEP FDG et K gynécologiques
Dr Claire GIBOLD – de la SOUCHERE
CH de TROYES
K ovarien opéré 2 ans
auparavant
CA 125 = 46 U/ml
TDM négatif
TEP: carcinose
péritonéale diffuse
Changement d’attitude:
chimiothérapie
Avec l’aimable autorisation du Dr M. WARTSKI, CMNP Dijon
24 avril 2010
TEP FDG et K gynécologiques
Dr Claire GIBOLD – de la SOUCHERE
CH de TROYES
CA 125 = 431 IU/ml
TEP :
Carcinose diffuse,
atteinte ganglionnaire
abdomino-pelvienne,
métastase cérébelleuse
confirmée
CT + RTE cérebrale
Avec l’aimable autorisation du Dr M. WARTSKI, CMNP Dijon
24 avril 2010
TEP FDG et K gynécologiques
Dr Claire GIBOLD – de la SOUCHERE
CH de TROYES
Cancer de l’Ovaire
SOR de 2002, réactualisés en 2005 (FNCLCC, FHF, INCa…),
concernant la place de la TEP-FDG dans la prise en charge du
cancer de l’ovaire
Diagnostic de récidive locale ou métastatique
Bilan préopératoire d’une récidive connue
En cours d’évaluation :
- diagnostic initial
- bilan d’extension
- évaluation des traitements
24 avril 2010
TEP FDG et K gynécologiques
Dr Claire GIBOLD – de la SOUCHERE
CH de TROYES
Cancer du col utérin
Bilan d’extension initial des cancers invasifs
extension loco-régionale : IRM (paramètres et organes de voisinage)
extension ganglionnaire :
N+ dans 12 à 25 %, ganglions souvent infra-centimétriques
facteur pronostic indépendant,
conditionne la prise en charge thérapeutique,
gold standard : histologie
24 avril 2010
TEP FDG et K gynécologiques
Dr Claire GIBOLD – de la SOUCHERE
CH de TROYES
Cancer du col utérin
Ganglions pelviens
Ganglions lomboaortiques
TEP FDG
IRM
Se
80 %
72 %
Sp
98 %
96 %
Se
84 %
67 %
Sp
95 %
100 %
Méta-analyse de Havrilesky 2005, Sironi 2006, Loft 2007
Limites de la TEP
FN : < 5 mm
24 avril 2010
TEP FDG et K gynécologiques
Dr Claire GIBOLD – de la SOUCHERE
CH de TROYES
Cancer du col utérin
Autres intérêts de la TEP :
- Orientation du traitement
Boughanim (IGR), 2008
Stades IB2/II
VPN = 92% pour l’atteinte lombo-aortique
TEP + : Irradiation lombo-aortique
TEP - : Curage lombo-aortique
- Aide à définir l’extension du curage ou les champs RTE
24 avril 2010
TEP FDG et K gynécologiques
Dr Claire GIBOLD – de la SOUCHERE
CH de TROYES
Stade IB1
IRM : N+ pelvien mais
N0 lombo-aortique
TEP : N+ pelvien et
lombo-aortique
Avec l’aimable autorisation du Dr M. WARTSKI, CMNP Dijon
24 avril 2010
TEP FDG et K gynécologiques
Dr Claire GIBOLD – de la SOUCHERE
CH de TROYES
Cancer du col utérin
Détection des métastases
Sensibilité élevée
135 cancers du col stade III ou IV
Se TEP : 93% vs 71% pour TDM et/ou IRM
Modification de l’attitude thérapeutique dans 21% des cas
Yen, 2003
24 avril 2010
TEP FDG et K gynécologiques
Dr Claire GIBOLD – de la SOUCHERE
CH de TROYES
Cancer du col utérin
Evaluation thérapeutique
TEP à 3 mois de la fin du traitement
Schwarz, 2007
réponse complète associée à une survie à 3 ans de 96%
réponse partielle : survie à 3 ans de 43%
24 avril 2010
TEP FDG et K gynécologiques
Dr Claire GIBOLD – de la SOUCHERE
CH de TROYES
Cancer du col utérin
Détection des récidives
locale (fibrose post-chir ou RTE)
atteinte ganglionnaire
métastases à distance
intérêt de la TEP pour la détection précoce et guider le traitement
(chirurgie de rattrapage ou radio-chimiothérapie)
24 avril 2010
TEP FDG et K gynécologiques
Se
Sp
Précision
Sironi, 2007
93
100
96
Kitajima, 2007
92
93
92
Dr Claire GIBOLD – de la SOUCHERE
CH de TROYES
Cancer du col utérin
Restadification de la récidive avérée
Yen,2004
modification du traitement initial chez 65% des patientes
Impact de la TEP
- amélioration de la survie si traitement potentiellement curateur
- diminution de la morbidité si traitement palliatif vs exentération
pelvienne
24 avril 2010
TEP FDG et K gynécologiques
Dr Claire GIBOLD – de la SOUCHERE
CH de TROYES
Bilan avant exentération pelvienne
pour récidive locale
TEP : récidive locale, carcinose
péritonéale, métastases viscérales
Chirurgie annulée et remplacée
par chimiothérapie
Avec l’aimable autorisation du Dr M. WARTSKI, CMNP Dijon
24 avril 2010
TEP FDG et K gynécologiques
Dr Claire GIBOLD – de la SOUCHERE
CH de TROYES
Cancer du col utérin
SOR concernant la place de la TEP-FDG dans la prise en charge du
cancer du col de l’utérus
Bilan d’extension ganglionnaire pelvien et lombo-aortique
Bilan pré-thérapeutique d’une récidive avérée
En cours d’analyse :
- extension métastatique
- évaluation thérapeutique (dont évaluation de la maladie résiduelle)
24 avril 2010
TEP FDG et K gynécologiques
Dr Claire GIBOLD – de la SOUCHERE
CH de TROYES
Cancer de l’endomètre
SOR concernant la TEP-FDG dans la prise en charge du cancer de
l’endomètre
Pas de standard
pas de données suffisantes pour définir un standard ou une option
Se : 85 à 95 % pour la détection des tumeurs primitives
modérée pour N rétro-péritonéaux (< K du col)
Intérêts : bilan d’extension des lésions de mauvais pronostic
améliore la détection des récidives
bilan pré-thérapeutique d’une récidive
24 avril 2010
TEP FDG et K gynécologiques
Dr Claire GIBOLD – de la SOUCHERE
CH de TROYES
Cancer de la vulve et du vagin
SOR concernant la TEP-FDG dans la prise en charge du cancer de
l’endomètre
Pas de standard
pas de données suffisantes
Intérêt : bilan d’opérabilité d’une récidive ganglionnaire
24 avril 2010
TEP FDG et K gynécologiques
Dr Claire GIBOLD – de la SOUCHERE
CH de TROYES
Conclusion
Essor considérable de la TEP-FDG en cancérologie gynécologique avec
une place indiscutable pour le staging ganglionnaire, dans les bilans
préopératoires de récidives, dans les récidives occultes ou douteuses en
imagerie conventionnelle, dans l’aide à la planification des traitements (col
utérin).
Avenir : évaluation thérapeutique précoce
Tous mes remerciements au Dr Myriam WARTSKI du CMNP - Dijon
24 avril 2010
TEP FDG et K gynécologiques
Dr Claire GIBOLD – de la SOUCHERE
CH de TROYES