2016-05-21 ado fiche inscription - Ju

Ju Jitsu club de Lille
Cadre réservé club
Bulletin d’inscription
ADOLESCENT
Fiche inscription
CM
Droit image
Trajet
Cotisation
Photo
(à remplir
en lettres
capitales
SVP)
Saison
sportive
2016 - d’imprimerie,
2017
Horaires des cours : le vendredi de 19h30 à 21h30 et le dimanche de 09h00 à 10h30
Pratiquant :
Nom : ………………………………………..
Date de naissance : ……/ ……/ ……….
Lieu : ………………
Prénom : ………………………..
Nationalité : …………………….
Je soussigné (e),
Représentant légal : Nom : ………………………………………….
Prénom : ………………………………
Adresse : ……………………………………………………………………………………………….…………………...
Code postal : …………………….
Ville : ………………………………………………………..................................
Tél fixe : …………………… Tel portable :
………………….
Email : …………………………………………
Grade Ju Jitsu lors de la réinscription : …………………........................... Date d’obtention : ………………………..
Club AEJT d’origine si première inscription à Lille : …………………………………………………
Autre sport – grade : ………………………………………………………………………………………………………
Comment avez-vous connu le club ?
Internet
Pub
Amis
Autres : ………………………………...
Pour des inscriptions à tarif réduit en fratrie ou famille, indiquez les noms et prénoms de ces pratiquants :
………………………………………………………………..…………………………………………………………
• Désire s’inscrire au Club de Ju Jitsu de Lille, en devenir membre et y respecter le règlement en vigueur, ainsi que
celui de l’AEJT.
• M’engage à régler le montant de la cotisation annuelle du club qui comprend la carte de membre de l’AEJT, le droit
d’entrée et la cotisation propre à l’association.
• Cours réservés aux 1ers kyus (marron) et ceinture à liseré(s) violet(s) le dimanche de 10h15 à 12h30
Je m’inscris au cours spécial du dimanche pour un coût de 40€ supplémentaires.
ASSURANCE :
M………………………………………………… déclare ne pas renoncer à la garantie forfait individuelle accident de
la MDS, ni en demander son remboursement, ni demander à souscrire à la garantie complémentaire « SportMut » et
savoir qu’il peut souscrire personnellement à toute autre assurance pour des garanties complémentaires.
•
•
•
INFORMATIONS PRATIQUES :
La pratique s’effectue nus pieds
Vêtement requis : kimono blanc, ceinture blanche pour les nouveaux pratiquants.
Pour les dames, un tee-shirt blanc ras de cou est obligatoire sous le kimono.
FORMALITES D’INSCRIPTION :
Le non-respect d’une de ces conditions ne permet pas la pratique.
- En cas de première inscription, l’adhérent doit être à jour de toutes les formalités d’inscription au plus tard pour la
4ème séance suivant l’arrivée au club.
Les documents d’inscription :
La présente fiche d’inscription,
Le certificat médical obligatoirement de type AEJT (recto et verso), de moins de 3 mois,
Le droit à l’image,
La totalité du montant de l’inscription (échelonnement possible après accord du président),
Une photo format identité,
Le trajet.
- Dans le cas d’une réinscription, les formalités doivent être réglées en totalité pour la 1ère séance de cours.
COTISATION :
Pour 1
pratiquant
Famille de 2
pratiquants
Carte de membre AEJT
Droits d’entrée au club
Cotisation
150€
40€
20€
100€
87€
TOTAL
210€
160€
147€
TOTAL si cours spécial du
dimanche
250€
200€
187€
Famille de 3 et plus
Chèque(s) à l’ordre du « JU JITSU CLUB DE LILLE »
Si besoin, inscrire la date d’encaissement souhaitée, SVP.
Pour toute inscription en cours d’année le règlement sera en rapport du nombre de trimestres de pratique à effectuer.
• Les parts AEJT, le droit d’entrée, la Mutuelle des Sportifs, sont fixes quelle que soit la date d’entrée au club.
• La cotisation club ; tout trimestre commencé est dû dans sa totalité.
Pour information, la carte d’adhésion à l’AEJT ne sera demandée qu’après réception du montant de la carte de
membre et du droit d’adhésion au club ainsi qu’après réception du certificat médical s’il ne précise pas de contre
indications ou remarques particulières.
Je soussigné(e) ……………………………………….………….. déclare avoir pris connaissance des conditions
d’inscription mentionnées sur ce document.
Lu et approuvé,
Fait à Lille le ……../………/ 201….
Signature des parents :
Ju Jitsu club de Lille
Ju Jitsu club de Lille
Commission médicale 2010
Ju Jitsu club de Lille
TRAJET DES PRATIQUANTS MINEURS
(de 13 ans si autorisation des parents et de l’encadrant et de + de 14 ans)
Année sportive 2016-2017
L’Académie Européenne de Ju Jitsu Traditionnel attire l’attention de tous les clubs sur la responsabilité, dans le cadre de
l’assurance, relative à la prise en charge et aux trajets des adolescents qui repartent seuls après les cours.
Les pratiquants mineurs doivent être amenés et repris à l’intérieur des locaux où la pratique est effectuée selon les
créneaux horaires et lieux définis :
les vendredis de 19h30 à 21h30 et les dimanches de 09h30 à 11h00, Salle Blanche rue de la Halle à Lille.
ce pour des raisons de sécurité, sauf engagement contraire de votre part signalé sur ce document.
Mme et M. ………………………………………, responsables légaux de ...…………………………………..
(indiquer le nom et prénom de votre enfant) certifient pour ladite saison sportive :
Avoir pris les dispositions d’accompagnement pour la conduite et le retour de notre enfant pour tous les
cours de Ju Jitsu et qu’il sera effectivement accompagné à chaque cours comme évoqué.
Que notre enfant peut aller et revenir seul et par ses propres moyens aux cours de Ju Jitsu et déchargent
de toute responsabilité le Ju Jitsu club de Lille et l’encadrement du club.
Points importants :
Un pratiquant vient au cours pour recevoir un enseignement de Ju Jitsu et non rester en spectateur dans la salle.
Tout jeune arrivant pour l’entraînement doit être obligatoirement présenté à l’encadrant afin que celui-ci ait pris
connaissance de la présence de votre enfant. NE PAS LAISSER UN JEUNE SEUL SI L’ENCADRANT N’EST
PAS PRESENT quelle que soit l’heure.
Seuls les encadrants dont les noms suivent peuvent accueillir votre enfant : Isabelle PELLEREAU, Alexandre
BONVARLET et Pierre DELASSALLE.
Les autres personnes sont des assistants donc ils ne peuvent être responsables des jeunes en l’attente de l’arrivée de
l’encadrant.
Ces dispositions restent valables jusqu’à la majorité de votre enfant si celle-ci intervient durant la saison sportive.
Vous devez attendre la réelle prise en charge par l’encadrant donc le début du cours avant de quitter la salle.
Le non rendu de ce document ne permet en aucun cas la pratique.
Signature obligatoire des parents :
Fait à Lille le ……../………/ 201….
Compléter le verso, SVP
Année sportive 2016-2017
Le DROIT à L’IMAGE :
AUTORISATION DE REPRODUCTION ET DE REPRESENTATION DE
PHOTOGRAPHIE POUR UNE PERSONNE
Dans le cadre de ces activités le « Ju Jitsu club de Lille » est amené à publier sur tout type de supports, pour le
grand public, que ce soit dans l’enceinte d’une salle et/ou sur son site internet des photographies et des commentaires où
votre enfant peut apparaître.
Afin de respecter, comme le veut la loi, votre liberté du droit à la diffusion des informations, je vous demande
de bien vouloir répondre ci-dessous :
Mme et M. (ou tuteur) …………………………………………………………..................................................................
responsables légaux du jeune : ……………………………………………………………………………………………
Accepte la publication de la photographie de mon enfant *
N’accepte pas la publication de la photographie de mon enfant *
Accepte la publication du nom et du prénom de mon enfant *
N’accepte pas la publication du nom et du prénom de mon enfant *
ce pour toute activité durant la saison sportive 2016 – 2017.
En cas de non réponse de votre part, je considèrerai que vous rejetez toute autorisation de publication de
la photographie et du nom et du prénom de votre enfant. Ainsi et selon vos choix, ces informations
apparaîtront ou pas dans les publications du « Ju Jitsu club de Lille ».
Fait à Lille le ……../………/ 201….
Signature obligatoire des parents :
Le Président,
Alexandre BONVARLET
* Rayer la mention inutile, SVP