Pour un Déménagement et/ou Emménagement
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Pour un Déménagement et/ou Emménagement
FICHE DE DEMANDE D’AUTORISATION D’OCCUPATION DU DOMAINE PUBLIC POUR DEMENAGEMENT/EMMENAGEMENT Article L 2122-1 du Code Général de la Propriété des Personnes Publiques (document à retourner au service POLICE MUNICIPALE BP 72002 30252 SOMMIERES Cedex Tél. : 04 66 80 88 00 - Fax : 04 66 77 74 78 Mail : [email protected] Demandeur : particulier, -minimum 10 jours ouvrés (sauf samedi, dimanche et jour férié) avant le déménagement/emménagement-) ATTENTION : LA DEMANDE NE VAUT PAS AUTORISATION entreprise* (agissant pour le compte de), NOM, Prénom Service Police Municipale Tél. : 04 66 80 43 80 Fax : 04 66 80 43 93 Mail : [email protected] : ......................................................................... Adresse actuelle : .................................................................................................................................................................. Téléphone : ........................................................................ Portable : ................................................................................... @ :.......................................................................................................................................................................................... *Si entreprise, ses coordonnées (Nom, Adresse, Tél, @) : ............................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................... Objet : déménagement (Départ de Sommières), emménagement (Arrivée à Sommières), autre (préciser) : .................................. ............................................................................................................................................................................................... Souhaité le (date) : ................................... de (heures, avec interruption entre 22h et 7h) ............................................................ , A (adresse complète détaillée) : ....................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... Véhicule(s) utilisé(s) (type, gabarit, cubage/tonnage) : ....................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... avec remorque : immatriculation(s) non, oui, je précise alors ses : longueur : ______m, largeur : ______m, hauteur : ______m :................................................................................................................................................. Nom de la personne pouvant être jointe à tout moment : ................................................................................................................ au Port. n° : .............................................................................................................................................................................. Le demandeur certifie que les renseignements formulés ci-dessus sont exacts. Il s’engage à ne réaliser ce déménagement/emménagement que selon sa faisabilité convenue et après réception de l’arrêté municipal valant autorisation. Cachet et signature de l’entreprise Fait le (date) .............................................. Signature du bénéficiaire CADRE RÉSERVÉ À L’ADMINISTRATION Contrainte(s) : non, oui : secteur piétons, marchands, marché, .......................................................................... gabarit limité à ..................................................................................................................................................................................... centre-ville nécessitant l’accès par borne(s) à clé, à bip, confié(e)(s) contre chèque(s) de caution de cinquante euros (50€)/prêt(s) [chèque(s) restitué(s) à la remise de la clé et/ou du bip rapporté(e)(s)] (préciser banque, n° du chèque joint et montant) ......................................... . .................................................................................................................................................................................................................. Autre :.................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................. Sommières\PM/DCT/MR - Version de décembre 2015 1/1 Fiche Demande AODP pour déménagement La loi n°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, garantit un droit d’accès et de rectification des données auprès des organismes destinataires du formulaire T o u t e c o r r e s p o n d a n c e d o i t ê t r e a d r e s s é e i m p e r s o n n e l l e m e n t à Mo n s i e u r l e Ma i r e