Non-Invasive Prenatal Test Payment Authorization Form

 Non-Invasive Prenatal Test Payment Authorization Form
Please fax this form to LifeLabs at 1-647-943-2804
After the Payment Authorization form and Laboratory Requisition form have been completed, signed and faxed to LifeLabs,
they are put into the Panorama Specimen Collection kit as the necessary paperwork must accompany the blood sample.
The kit is given to the patient and she is instructed to make an appointment for the blood draw.
PLEASE PRINT
Patient Information
Last Name
First Name
Birth Date (dd/mm/yyyy)
Phone Number
E-mail
Fax Number
(
)
Initial
-
Address
Address
City
Province
Postal Code
¨ PanoramaTM Prenatal Test (Testing for chromosomes 21, 18, 13, X, Y and Triploidy)
$550
¨ PanoramaTM Prenatal Test + 22q11.2 deletion syndrome $745 (Testing of chromosomes 21, 13, 18, X, Y, triploidy, and 22q11.2 deletion)
$795
¨ PanoramaTM Prenatal Test + Microdeletion Extended Panel [5]
(Testing of chromosomes 21, 13, 18, X, Y, triploidy, and 22q11.2 deletion,
Cri-du-chat, 1p36 deletion, Angelman, Prader-Willi)
NOTE: This pricing is effective May 27, 2015 and includes shipping and collection fee.
PAYMENT (Patient Use Only)
 MasterCard
 Visa
CREDIT CARD NUMBER
EXP.
DATE
$
Cdn
CREDIT CARD HOLDER
INITIAL
SIGNATURE
For more information: Tel.: 1-844-363-4357 Fax: 1-647-943-2804 [email protected]
www.lifelabsgenetics.com
OOP Panorama Paymt Form updated 22May2015 LA
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Formulaire d’autorisation de paiement pour le test prénatal non invasif
Veuillez télécopier ce formulaire à LifeLabs au 1-647-943-2804
Une fois rempli, signé et télécopié, les formulaires d’autorisation de paiement et de réquisition du laboratoire sont insérés
dans la trousse de prélèvement de Panorama puisque les documents pertinents doivent accompagner l’échantillon sanguin. On
remet la trousse à la patiente avec instruction de prendre rendez-vous pour le prélèvement sanguin.
VEUILLEZ UTILISER LE CARACTÈRE D’IMPRIMERIE
Renseignements sur la patiente
Nom de famille
Prénom
Date de naissance (jj/mm/aaaa)
Numéro de téléphone
Courriel
Numéro de télécopieur
(
Initiale
)
-
Adresse
Adresse
Ville
Province
Code postal
¨ Test prénatal PanoramaMD
550$ (Test de dépistage pour les chromosomes 21, 18, 13, X, Y et triploïdie)
¨ Test prénatal PanoramaMD + s yndrome de délétion 22q11.2 745$ (Test de dépistage pour les chromosomes 21, 13, 18, X, Y, triploïdie, et délétion 22q11.2)
¨ Test prénatal PanoramaMD + panel étendu de microdélétions [5]
795$ (Test de dépistage pour les chromosomes 21, 13, 18, X, Y, triploïdie, et délétion 22q11.2, les
syndromes Cri du Chat, de délétion 1p36, d’Angelman, et de Prader-Willi)
NOTE : Cette fixation de prix entre en vigueur le 27 mai 2015 et comprend les frais d’expédition et de prélèvement.
PAIEMENT (Pour utilisation par la patiente seulement)
 MasterCard
 Visa
Numéro de carte de crédit
DATE
D’EXP
$Cdn
TITULAIRE DE LA CARTE DE CRÉDIT
INITIALE
SIGNATURE
Pour plus d’information : Tél. : 1-844-363-4357 T é l é c o p i e u r : 1-647-943-2804 [email protected]
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OOP Panorama Paymt Form updated 22May2015 LA_FR
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