2.1_Distinctions FFTIR - Formulaire Demande
Transcription
2.1_Distinctions FFTIR - Formulaire Demande
MEDAILLES ET RECOMPENSES: MERITE FEDERAL JEUNESSE ET SPORTS MEMOIRE DE PROPOSITION 2013 LIGUE : Renseignements sur le licencié : Société : ………………………………………………………………………………………………….. Numéro de la Société :………………………………………………………………………………….. Nom :………………………………….. Prénom : …………………………………………….. Date de naissance : …………………………… Domicile : ………………………………………………………………………………………………… Code Postal : …….... Ville : ………………………………………………………………………….. Nationalité : ……………………. Licencié depuis : ……………….. Numéro de licence : …………….. Fonction au sein : ❏ Club ❏ du Comité Départemental ❏ de la Ligue Nombre d’année de services rendus : ………..ans Fonction : tireur, éducateur, arbitre, etc: ……………………. Educateur (niveau) : ……………………………….. Arbitre (niveau) : …………………………………… Motivez obligatoirement votre demande : …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. Distinctions déjà obtenues : A vérifier par celui qui propose le mérite fédéral et ou Médailles Jeunesse et Sports (vous aider d’ITAC) * Fédérales: Mérite Grade : ………………. * Ministérielles: * Autres: Année : ……… Grade : ………………. Année : ……… ………………………………………………………………………………………………….. Fédération Française de Tir 38, rue Brunel – 75017 Paris – Tél. : 01 58 05 45 45 – Télécopie : 01 55 37 99 93 – Siret 784 354 409 00046 www.fftir.org Le Président de la Société Avis du Président de Ligue Ordre Préférentiel : (1) Date et Signature : 1❏2❏3❏4 ❏ Date et Signature : (1) Dans le cas de plusieurs propositions émanant de la même Ligue, indiquer l’ordre de préférence. Si une candidature a été ajournée l’année précédente, il est obligatoire de renouveler la demande Visa de la Commission Grade : Chevalier Officier ❏ Signature : ❏ Commandeur ❏ Grand Officier ❏ Fédération Française de Tir 38, rue Brunel – 75017 Paris – Tél. : 01 58 05 45 45 – Télécopie : 01 55 37 99 93 – Siret 784 354 409 00046 www.fftir.org