Sortie d`hospitalisation

Sortie d’hospitalisation
Procédures de concertation
pour situation complexe
Sortie d’hospitalisation
Préambule:
La sortie d'hôpital pour une personne âgée en
situation de fragilité est très souvent
problématique (retour à domicile difficile – manque
de places en soins de suite et réadaptation, en
hébergement temporaire…)
Mais la situation peut devenir inextricable
lorsqu'elle est complexifiée par des facteurs
aggravants.
Il est proposé de mettre en place une "procédure
de concertation" pour une meilleure prise en
compte de ces "situations complexes".
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Public concerné:
Ce sont des personnes en situation de
fragilité, hospitalisées, pour lesquelles la
sortie s'avère très problématique, "tant le
retour à domicile semble impossible".
Objectif:
Imaginer et mettre en œuvre de façon
"concertée" (entre les professionnels de la ville et
l’équipe hospitalière), la solution de sortie la plus
adaptée avec une "obligation d'action".
Il s'agit grâce à une procédure de concertation
formalisée de mettre en place la "moins
mauvaise solution".
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Définition d'une situation complexe:
Plusieurs facteurs sont de nature à aggraver les
conditions de sortie d'hôpital d'une personne âgée en
situation de fragilité:
- Poids de la dépendance
- Isolement social
- Troubles cognitifs
- Troubles psychiatriques
- Ressources modestes
- Contexte social difficile
- Epuisement de l'entourage
- Relations conflictuelles avec l'entourage
- Maltraitance supposée
- Fin de vie
- Evaluation contradictoire entre les professionnels
Le cumul de plusieurs de ces facteurs permet de
qualifier "la situation complexe".
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Les acteurs concernés par la
concertation:
Il existe aujourd'hui plusieurs niveaux de coordination
fonctionnant plus ou moins bien, de façon non formalisée.
- Assistante Sociale PA du CCAS
Assistante Sociale hospitalière
- Infirmier Coordonnateur CCAS
Cadre Infirmier Hospitalier
- Infirmier libéral
- Médecin traitant
Médecin hospitalier
sans exclure les relations entre les acteurs sanitaires et
sociaux.
Proposition: la concertation pour l'organisation de la sortie
d'hôpital d'une personne en "situation complexe" peut impliquer
au cas par cas :
- la personne âgée
- la famille
- le gérant des tutelles
- les assistantes sociales (ville, services hospitaliers, CRAM…)
- les responsables aides à domicile
- les cadres infirmiers (Ville et hôpital – les infirmiers libéraux)
- les Médecins (traitants – hospitaliers – médecins autonomie)
Il n'est pas nécessaire d'associer systématiquement chacun de ces
acteurs. C'est irréaliste.
C'est le référent (voir définition page 5) qui détermine en fonction
de la personne âgée concernée quels sont les acteurs
"incontournables".
Dans tous les cas, il est impératif que soient associés au diagnostic
et aux préconisations de sortie, la personne âgée, sa famille et le
médecin traitant.
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Qui déclenche la concertation?
C'est un professionnel, qu'il soit de la ville ou de
l'hôpital, qui déclenche le processus de concertation
lorsqu'il estime que la sortie risque d'être extrêmement
compliquée, la personne âgée cumulant plusieurs
facteurs aggravants.
Identification du référent:
Il est indispensable pour rendre efficiente
concertation que soit identifié un référent.
la
Ce peut être la personne qui saisit le dispositif ou celle
qui paraît "la mieux placée" (l’assistante sociale
personnes âgées du CCAS, l’infirmier coordinateur du
CCAS, l’assistante sociale du CHU, le cadre infirmier
hospitalier).
Le référent:
- organise la concertation
- récolte et fait passer les informations entre les
différents acteurs:
•
entre les professionnels de la ville et ceux de
l'hôpital
•
entre les professionnels et la personne âgée
et sa famille.
Le référent est le "porte parole" du groupe de
professionnels.
- assure la mise en œuvre et le suivi des décisions
prises à l’issue de la concertation.
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Déroulement de la concertation:
Il ne s'agit en aucun cas de réunir systématiquement
physiquement les différents acteurs.
En effet, ces réunions sont chronophages et certains
professionnels (en particulier les médecins traitants) ne
peuvent pas y participer.
Le référent a donc la responsabilité de recueillir à partir
d'un document « ad hoc » formalisé l'avis, l'analyse, les
préconisations d'un maximum d'acteurs concernés (soit
par communication téléphonique, soit par mail sans
exclure une réunion physique de quelques uns des
acteurs).
Ce document doit permettre à chaque acteur:
- de faire part des informations qu'il possède sur la
personne âgée concernée en vue d'élaborer un
"diagnostic partagé".
(Le référent devra donc vérifier s'il y a convergence
des points de vue et formaliser le "diagnostic
partagé" ou faire apparaître les divergences).
- de proposer la ou les solutions qui lui paraissent la
mieux adaptée avec un souci de réalisme.
Lorsqu’un retour à domicile est envisagé, il
convient de s’assurer que la solution retenue est
compatible avec l’environnement dans lequel vit la
personne âgée.
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La solution retenue qui doit avoir, dans la mesure
du possible, l'assentiment de la majorité des
acteurs (en particulier ceux de la personne âgée
elle-même, de sa famille et du médecin traitant)
fait l'objet d'un écrit qui contractualise les relations
entre la personne âgée, sa famille et les différents
professionnels et notamment qui précise "qui fait
quoi"?
Cet écrit est communiqué à l'ensemble des
acteurs concernés (qui ont participé à la
concertation).
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