FÉDÉRATION FRANÇAISE DE PARACHUTISME

FÉDÉRATION FRANÇAISE DE PARACHUTISME
FÉDÉRATION FRANÇAISE DE PARACHUTISME
CERTIFICAT MÉDICAL DE
NON CONTRE-INDICATION À LA
PRATIQUE DU PARACHUTISME SPORTIF
CERTIFICAT MÉDICAL DE
NON CONTRE-INDICATION À LA
PRATIQUE DU PARACHUTISME SPORTIF
Je soussigné(e), Docteur __________________________________________________
Je soussigné(e), Docteur __________________________________________________
Titulaire de l’habilitation F.F.P. n° ____________________________________________
Titulaire de l’habilitation F.F.P. n° ____________________________________________
Certifie que M ___________________________________________________________
Certifie que M ___________________________________________________________
Demeurant _____________________________________________________________
Demeurant _____________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Né(e) le _____________________________ à _________________________________
Né(e) le _____________________________ à _________________________________
Ne présente pas de contre-indication à la pratique du :
Ne présente pas de contre-indication à la pratique du :
r parachutisme sportif (sauts d’aéronef)
r parachutisme sportif (sauts d’aéronef)
r saut en parachute de type « Tandem »
r saut en parachute de type « Tandem »
r parachutisme ascensionnel (tracté – treuillé)
r parachutisme ascensionnel (tracté – treuillé)
r parapente
r parapente
Restrictions (verres correcteurs, etc.) _____________________________
Restrictions (verres correcteurs, etc.) _____________________________
Présente une contre-indication (précisez) ______________________________
Présente une contre-indication (précisez) ______________________________
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À ______________________ le __________
À ______________________ le __________
Signature et cachet
Signature et cachet
· En cas d’inaptitude,
· En cas d’inaptitude,
Adresser ce certificat médical au Médecin Fédéral National (62, rue de Fécamp
– 75012 PARIS) sous couvert du secret médical
Adresser ce certificat médical au Médecin Fédéral National (62, rue de Fécamp
– 75012 PARIS) sous couvert du secret médical
· En cas de dérogation demandée par le candidat,
· En cas de dérogation demandée par le candidat,
Adresser une fiche médicale et la demande écrite de dérogation du candidat
au Médecin Fédéral Inter Régional
Adresser une fiche médicale et la demande écrite de dérogation du candidat
au Médecin Fédéral Inter Régional