aide personnalisée au logement demande de

cerfa
Ministère
de l’Equipement,
des Transports
et du Logement
AIDE PERSONNALISÉE AU LOGEMENT
DEMANDE DE PRIME DE DÉMÉNAGEMENT
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N ° 46-0341
(Loi du 3 janvier 1977)
Direction Générale de l’Urbanisme, de l’Habitat et de la Construction
I. RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE DEMANDEUR
• Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
oui o
non o
• Percevez-vous l’ollacation de logement au titre du logement quitté oui o
non o
• Percevez-vous des Prestations Familiales
Si oui, nom et adresse de l’organisme payeur
....................................................................
.........................................................................................................
et sous quel numéro
• Percevez-vous l’A.P.L. au titre du logement quitté
oui o
non o
Si oui, nom et adresse de l’organisme payeur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..........................................................................................................
et sous quel numéro
• Avez-vous déposé une demande d’A.P.L. au titre du nouveau logement oui o
non o
II. RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE LOGEMENT QUITTÉ
• Adresse du logement quitté :
Rue : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n° : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Escalier : . . . . . . . . . . . . . Étage : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bâtiment : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Commune : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Code postal : ³_|_|_|_|_³
Bureau distributeur : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
• Date du déménagement : ³_|_³ ³_|_³ ³_|_|_|_³
III. RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE NOUVEAU LOGEMENT
• Adresse du nouveau logement :
Rue : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n° : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Escalier : . . . . . . . . . . . . . Étage : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bâtiment : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Commune : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Code postal : ³_|_|_|_|_³
Bureau distributeur : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
• Date de l’emménagement : ³_|_³ ³_|_³ ³_|_|_|_³
• Si vous avez séjourné dans un logement provisoire ou chez des tiers, ou entreposé vos meubles chez des tiers ou dans un garde
APL 09
meuble avant d’emménager dans votre logement définitif, indiquez à partir de quelle date : ³_|_³ ³_|_³ ³_|_|_|_³
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IV. RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE DÉMÉNAGEMENT
• Coût du déménagement :
Francs o
ou
Euro o
• Avez-vous sollicité ou obtenu par ailleurs un avantage destiné à couvrir les frais de déménagement : oui o
non o
Si OUI, indiquez :
— quelle est la nature de cet avantage (exemple : indémnité versée par l’employeur, frais de déménagement couverts par une
subvention d’installation, etc...) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.....................................................................................................
.....................................................................................................
— quel en est le montant : Francs o
ou
Euro o
V. PIÈCES À FOURNIR
• Facture(s) ACQUITÉE(S) à en-tête ou portant timbre ou cachet de l’entreprise de déménagement précisant l’adresse de prise en
charge et celle de liaison des meubles.
ou :
• Toutes autres justifications du montant des dépenses engagées (facture de location de véhicule etc...) si le déménagement n’a pas été
effectué par une entreprise de déménagement.
Je certifie sur l’honneur que les renseignements portés sur la présente demande sont exacts.
Fait à
le ³_|_³ ³_|_³ ³_|_|_|_³
Signature du demandeur
IMPORTANT :
La demande de prime de déménagement doit parvenir à la caisse au plus tard 6 mois après la date de l’emménagement définitif même si vous
ne pouvez y joindre la facture acquitée, celle-ci pouvant nous être adressée par la suite. Passé ce délai, vous perdez vos droits à la prime.
FRAUDES : La loi punit de peines sévères quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations.
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