donation form - The Ride to Conquer Cancer

EPIC IMPACT DAY
DONATION FORM
Thank you for donating to the 2013 Enbridge Ride to Conquer Cancer
benefiting the Segal Cancer Centre at the Jewish General Hospital.
®
®
WHO ARE YOU DONATING TO?
Name Participant Number PRINT YOUR NAME CLEARLY,
AS YOU WISH IT TO APPEAR ON YOUR TAX RECEIPT.
First Name Last Name Company Name (for business donations) Address City Province Postal Code Email (to receive tax receipt by email) Phone (mandatory for credit card payments) • All donations will be credited in
Canadian dollars. We cannot accept
cash donations.
• All donations are 100% tax
deductible, tax receiptable (if you
donate $10 or more), non-refundable
and non-transferable.
We’re grateful for anything you can give. Every dollar counts in the fight to save lives!
$2,500
$1,500
$1,000
$500
$250
• Each cheque must come with its own
donation form.
Do not add me to the mailing list
CHOOSE YOUR LEVEL OF DONATION.
Honorary Rider Crusader Speedster Explorer Roadie Free Wheeler Please mail this form with your
donation to:
Jewish General Hospital
P.O. Box 219 STN St. Jacques
Montreal, QC H3C 2S1
Or donate online at conquercancer.ca
Payments Over Time
monthly payments of $ (Monthly payments must be $25 or higher and
cannot extend beyond Dec. 31, 2013.) • Ask your company if they provide
matching gifts for donations.
For more information about the Jewish
General Hospital, please visit
www.jgh.ca.
(any amount) $
Please enter your name or message as you would like it to appear on the participant’s Honour Roll.
I prefer not to show the amount of my gift on the participant’s Honour Roll.
I do not want my name to appear on The Ride website.
SELECT BETWEEN TWO EASY PAYMENT OPTIONS.
Personal Cheque
Single payment in full only. Please make cheques payable to: The Ride to Conquer Cancer. Include participant name and number on all cheques.
Credit Card
Single or monthly payments. Your monthly statement(s) will read The Ride to Conquer Cancer. Payments commence immediately upon the processing of
this form by the donation office.
Card Number
Cardholder Name Exp
Cardholder Signature Visa Mastercard Amex
SKU#130252_RCMO_DonationForm
LA JOURNÉE DES RÉSULTATS HISTORIQUES
FORMULAIRE DE DON
Merci de votre don au Cyclo-défi Enbridge contre le cancer au bénéfice
du Centre du cancer Segal de l’Hôpital général juif.
MD
À QUI FAITES VOUS CE DON ?
Nom Numéro de participant INSCRIVEZ VOTRE NOM CLAIREMENT, TEL QUE VOUS DÉSIREZ
QU’IL APARAISSE SUR VOTRE REÇU D’IMPÔTS.
Merci de poster ce formulaire avec
votre don à l’adresse postale suivante :
Prénom Nom Fondation de l’Hôpital général juif
CP 219 SUCC St. Jacques
Montréal, QC H3C 2S1
Nom de la compagnie (pour les dons corporatifs) Adresse Ville Province Code Postal Adresse courriel (pour recevoir votre reçu d’impôts par courriel) Téléphone (nécessaire pour les paiements par carte de crédit) Je ne désire pas être sur la liste d’envois
Nous apprécions tous les dons que vous pouvez faire. Chaque dollar contribue à sauver des vies !
2 500 $
1 500 $
1 000 $
500 $
250 $
$
• Chaque chèque doit être
accompagné de son propre
formulaire de don.
• Tous les dons portés à votre
compte sont en dollars canadiens.
Nous n’acceptons pas l’argent
comptant.
CHOISISSEZ VOTRE NIVEAU DE DON.
Cycliste honoraire Conquérant Cavalier Explorateur Tandem Croiseur (montant de votre choix) Il est aussi possible de faire votre don
via Internet au contrelecancer.ca
Paiements échelonnés
paiements mensuels de $
(Les paiements mensuels doivent s’élever à 25 $ ou
plus, et être complétés avant le 31 décembre 2013.) • Les dons (de plus de 10 $) sont
déductibles d’impôts à 100%, ne
sont pas remboursables et ne sont
pas transférables.
• Demandez à votre employeur
s’il peut contribuer à la cause en
faisant un don équivalent au vôtre.
Veuillez inscrire votre nom ou message, tel que vous désirez qu’il apparaisse sur le tableau d’honneur des participants.
Je préfère que le montant de mon don n’apparaisse pas sur le tableau d’honneur du participant.
Je préfère que mon nom n’apparaisse à aucun endroit sur le site du Cyclo-défi.
Pour en savoir plus sur le Centre du
cancer Segal de l’Hôpital général juif,
veuillez visiter le www.jgh.ca.
CHOISSISSEZ L’UNE DES DEUX OPTIONS DE PAIMENT CI-DESSOUS.
Chèque personnel
Un seul paiement. Merci de faire votre chèque à l’ordre du Cyclo-défi contre le cancer. Inscrivez le nom du participant ainsi que son numéro
d’identification sur tous les chèques.
Carte de crédit
Paiement unique ou paiements mensuels. Vous verrez apparaître Le Cyclo-défi contre le cancer sur votre relevé mensuel de carte de crédit. Les
paiements débutent dès le traitement de votre formulaire par le bureau des dons.
Numéro de la carte
Nom du titulaire de la carte Date d’expiration
Signature Visa Mastercard Amex
SKU#130252_RCMO_DonationForm