course open championnats de france de semi

CHAMPIONNATS DE FRANCE DE SEMI-MARATHON ET COURSE OPEN DU 26 MAI 2007
ATHLÈTES QUALIFIÉS AUX CHAMPIONNATS DE FRANCE :
I N S C R I P T I O N A U P R È S D E L A F FA AVA N T L E 1 3 M A I w w w. a t h l e . c o m
ATHLÈTES NON QUALIFIÉS AUX CHAMPIONNATS DE FRANCE : COURSE OPEN
BULLETIN D’ENGAGEMENT INDIVIDUEL À RETOURNER AVANT LE 20 MAI
Semi-Marathon des Olonnes :
B.P. 30050 - 85109 Les Sables d’Olonne Cedex - Tél : 02 51 22 17 12 - Internet : www.semimarathondesolonnes.fr
NOM (en majuscule) : ____________________________________________________________________________
Prénom : _____________________________________________________________________________
Né(e) le : ___________________________________ Sexe : ❐ F ❐ M Catégorie :_________________
A remplir complètement et lisiblement pour envoi résultats
Votre meilleur chrono de l’année
ADRESSE
Club (sigle) :
_______________________________________
N° licence FFA :
____________________________________
______________________________________________ ____________________________________________________________________
EPREUVE
N° de dossard
TARIF
Tarifs réduits
Licencié(e) FFA et scolaire
❏ 5 KM
7€
5€
❏ SEMI-MARATHON
12 €
8€
Chèque à établir à l’ordre de
«Association Semi Marathon des Olonnes»
Majoration de 10€ pour les inscriptions au SemiMarathon après le 20 Mai et le jour de l’épreuve.
Clôture des inscriptions 1 heure avant la course
Date __________________________________________
SIGNATURE OBLIGATOIRE :
Ville : __________________________________________________________________________________________________________________________________
Code Postal : ________________
Tél. : ________________________________________________________
- Pour les licenciés FFA, joindre une photocopie de la licence 2006-2007.
- Pour les non licenciés FFA, joindre la photocopie d’un certificat médical de
non contre indication à la pratique de la course à pied datant de moins d’un
an au jour de la course.
ATTENTION
Semi-Marathon - Départ 17 heures 30
Av. de Tanchet - Bord de Mer