AUTORISATION DE DEBIT DE CARTE

AUTORISATION DE DEBIT DE CARTE
SEMINAIRE AGAPI NOVEMBRE 2016
Je soussigné ………………………………………………………………………………….. autorise l’Agence CAP SOLEIL
VOYAGES Selectour Afat à débiter ma carte bancaire pour un règlement à distance du voyage acheté
ce jour.
Le montant correspond à l’acompte / le solde d’un voyage à destination de :………………………………
Nom du Voyageur Principal : Mme ou Mr …………………………………….
pour les dates suivantes : du ……………………. Au ……………………….
Type de carte :
 Carte Bleue Visa
 Carte Diners
 Carte Amex
 Autre Carte
N° de Carte : _______________________________________________________________________________
3 derniers N° figurant au dos de la carte (cryptogramme : ________________________
Validité : ___________________________________________________________________________________
Nom du Porteur : _________________________________________________________________________
Pièce d’identité N° : ________________________________________________________________________
D'un montant total de € ___________________________________________________________________
Je reconnais, en outre, avoir pris connaissance des conditions générales et particulières de vente afférentes à
ce voyage, et déclare m’engager en mon nom propre et au nom des autres participants inscrits sur le Bulletin
d’Inscription.
Je suis informé(e) que l’Agence ne conservera pas mes coordonnées bancaires au-delà de l’usage pour lequel
elles ont été communiquées et qu’elles ne feront l’objet d’aucun traitement par fichier.
Nom et Signature du titulaire de la carte : Mme ou MR………………………………………….
Fait à ………………………………………….. le …………………………… Signature :
Pour CAP SOLEIL VOYAGES : Nom et Prénom du conseiller : MONTIEL Sylvie
CAP SOLEIL VOYAGES - 15 Cours Mirabeau – 11100 NARBONNE
Tél Narbonne : 04 68 90 90 90 – Fax : 04 68 90 92 92 – e.mail : [email protected]
IM 011120007
Garantie : APS
Assurance : Générali France
TVA INTRACO : FR05 418 645 628