Plaies opératoires-plaies chroniques: indications et - CClin Sud-Est

Plaies opératoires-plaies
chroniques: indications et
technique du prélèvement,
les indications de
traitements
Olivier Lesens
Service des Maladies Infectieuses et Tropicales,
Clermont-Ferrand
Plan
|
Infection de plaie: définition
z
|
Quand prélever, quand traiter?
Prélèvements
Qui fait quoi?
z Prélèvement selon le type de plaie
z
|
Grandes lignes de la prise en
charge selon le type de plaie
Définition
|
|
Hétérogénéité:
l’infection peut être une
cause mais peut se
surajouter à n’importe
quel type de plaie
Plaie chronique: pas
de cicatrisation après 4
à 6 semaines
d’évolution
|
Types de plaie
z
z
z
z
z
z
|
Post-chirurgicale
Traumatique
Escarres
Ulcères veineux
Ulcères artériels
Diabète
Plaie chronique infectée
La plaie est-elle infectée?
|
En faveur de l’infection:
z
z
z
z
z
z
z
z
z
|
Écoulement purulent,
nauséabond
Dermo-hypodermite
Lymphangite,
adénopathie satellite
Collection
Contact osseux
Inflammation, fièvre, pas
d’autre point d’appel
Ostéite radiologique
IRM, scintigraphie LM
Biologie
Toute plaie est
colonisée
z
z
Il n’y a pas à
prélever
systématiquement
une plaie
Encore moins à
traiter par ab
Exploration de la plaie
Surblouse, gants non
stériles
| Nettoyage sérum
physio
| Mise à plat
|
|
|
z
Sauf si l’origine de la
plaie est artérielle
Réévaluation
Profondeur, fistule,
collection
Prélèvements et traitements
|
Prélèvements
z
|
Si infection évidente ou faisceau
d’arguments faisant suspecter une
infection
Traitement
Après prélèvements adéquats
z Début selon la gravité
z
Binôme médecin/IDE
|
Le prélèvement de plaie est
souvent un acte médical
Acte infirmier pour les IDE qui ont
une certaine habitude
z Prélèvement de pus
z
|
L’IDE a un rôle central en pratique
Evolution de la plaie
z Alerter le médecin
z Le conseiller!
z
Prélèvement selon le type
de plaie
Post-chirurgicale
| Traumatique
| Escarres
| Ulcères veineux
| Ulcères artériels
| Diabète
|
Plaie post-chirurgicale
Ré-intervention souvent
indispensable avec un prélèvement
adapté per-opératoire
Fracture traumatique opérée
Cicatrice intervention 2002
Suppuration chronique
Prélèvements négatifs
Fracture ouverte tibia droit en 2001
Ablation des broche en août 2002
Infection du site opératoire avec plaie
traînante pendant 8 mois
Août 2004: suppuration récidivante à la
face ext de la jambe droite
Ttt par orbenine et augmentin
Cypho-scoliose grave multiopérée
|
|
Atcd d’infection à
SARM sur matériel
Plusieurs années
après, plaie
creusante sur la
cicatrice
Fracture ouverte
traumatique opérée
Après VAC, vis
visibles
Après ablation des vis et VAC
• Plaie infectée avec perte de
substance chez un patient victime
du Tsunami
• Poursuite de l’infection après
intervention chirurgicale lourde
• Décision d’amputation après un
an
- Ostéite sternale à
Bacteroides fragilis
compliquant une ostéite
radique (cancer du sein)
- Echec du traitement médical
- Sternotomie avec lambeau
Traumatique
Attention à un foyer infectieux profond si
chronicité (ostéite notamment) ; souvent,
intervention chir
Ostéo-arthrite chronique à S. aureus suite à
une décharge de chevrotine il y a 20 ans
Traitement médical des poussées
infectieuses après prélèvement
bactériologique
Si douleur, arthrodèse chirurgicale
Escarres
– le plus souvent colonisées et non infectées ;
– néanmoins, des épisodes infectieux aigues (dermohypodermite, collections profondes par ex) peuvent
survenir ainsi que des ostéites chroniques de contact.
– Prise en charge de la cause+++ (rééducation,
nutrition…)
– épisodes infectieux aigues possibles
– bien explorer: contact osseux, collections masquées
Prélèvements escarres
|
Non chirurgicaux
Collection
z Tissus après débridement et lavage
z Séquestres
z
|
Chirurgicaux
Paraplégique, 11 escarres
Biofilm
Contact
direct sur
calcanéum
avec
effraction
osseuse
Contact osseux
Escarre fessière chez un
paraplégique
Bactériologie: BGN, staph
TTT: local + chirurgie
Tissus dévitalisés,
potentiellement infectés
Ulcères veineux
– Colonisation+++
– Ne traiter qu’en cas de dermo-hypodermite
infectieuse
– dans la grande majorité des cas: pas de
prélèvement (sauf colonisation BMR)
Ulcères artériels
– Composante infectieuse fréquente (mécanisme
non prédominant) en cas d’ischémie aigue.
– Rares ostéites.
–L’important est la revascularisation.
Prélèvements ulcères
artériels infectés
Etre très prudent
| Acte médical
| Si possible après revascularisation
| Collection, tissus sous la plaque de
nécrose
| Chirurgical: amputation
|
Plaie avec artérite
stade IV
Composante
infectieuse
Ærevascularisation
Diabète
–Origine multifactorielle (artérite, neuropathie,
infection) ;
– Complications fréquentes avec risque
d’amputation ;
– Importance de la décharge ; prise en charge
souvent pluridisciplinaire.
Prélèvement
|
Non chirurgical
Collection
z Tissus (attention si artérite)
z Séquestre osseux (médical)
z Biopsie (médical)
z
|
Chirurgical
z
Biopsie, amputation
Mal perforant plantaire sur pied
de Charcot: infection osseuse à
S. aureus métiR
Destruction tissulaire avec signes
locaux d’infection :
. écoulement purulent
. douleur. inflammation. Odeur
(ulcère artériel - ulcère veineux, pied
diabétique, mal perforant, ulcère de
pression stade IV, plaie chirurgicale)
Principes du traitement (1)
Connaître la cause
| Prélèvement, VAT/SAT
| Local
|
Lavage: sérum physio
z Détersion/débridement/mise à plat
mécanique+++
z Utiliser plutôt des alginates (miel, asticots…)
z Proscrire les antibiotiques locaux+++: pas
plus efficaces, résistances bactériennes
(Fucidine®)
z
Prescription infirmière
Arrêté du 13 avril 2007 fixant la liste des dispositifs médicaux que
les infirmiers sont autorisés à prescrire
J.O. 14.4.2007 texte n°126, NOR : SANS0721552A
|
les infirmiers sont autorisés à prescrire les dispositifs
médicaux suivants :
….3. Pansements hydrocolloïde, hydrocellulaire, en
polyuréthane, hydrofibre,
hydrogel, siliconés ;
4. Pansements d’alginate, à base de charbon actif, vaselinés,
à base d’acide
hyaluronique ;
|
…les infirmiers sont autorisés à prescrire les
pansements modernes
•
pendant la durée d’une prescription médicale d’une série
d’actes infirmiers
• sauf en cas d’indication contraire du médecin,
• sous réserve d’une information du médecin traitant désigné
par leur patient.
Faut-il un geste chirurgical?
En urgence si dermo-hypodermite
nécrosante
| Débridement
| Ablation de séquestre
| Amputation
| Revascularisation+++
| Y penser quand: CRP élevée,
exposition articulaire
|
Principes du traitement (2)
|
Antibiothérapie
Adaptée aux prélèvements
z Dermo-hypodermite: 10j
z Atteintes plus profondes: 14-21j
z Ostéite: 6-12 semaines
z
Quelques pièges (1)
Carcinome cunilatum
Quelques
pièges (2)
Infection à
mycobactérie (ici M.
marinum)
Quelques
pièges (3)
Actinomycose
mandibulaire
Conclusion
Evaluation/exploration qui demande
du temps
| Documenter
| Ne pas sur-traiter (colonisation), ne
pas sous-traiter (« petite
antibiothérapie ») si infection
| Le plus souvent, une collaboration
entre différents intervenants est
nécessaire
|