FORMULAIRE inscription moto Pride Marseille

FORMULAIRE D'INSCRIPTION PRIDE MARSEILLE 2014
Renseignements Techniques concernant votre moto
Merci de bien vouloir remplir un formulaire par moto en lettres majuscules et nous le retourner au plus tard le 23 juin 2014
Si vous êtes une association, merci de remplir également le formulaire d'inscription destiné aux associations et établissements
1 - Vos coordonnées (propriétaire de la moto) :
Nom...........................................................Adresse………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
Code postal...................................Ville…………………………………………………………………………………
Tél...............................................................E.Mail……………………………………………………………...............
2 - Votre moto :
Marque……………………………………………………………………………………………………………………
Type………………………………………………………………………………………………………………….……
Année………………N°d'immatriculation……………………………………………………...........................………
Cie d'assurance et n° de contrat…………………………………………………………………………………………
Contrôle technique et date de validité……………………………………………………………………………………
Puissance
cylindrée……………………………………………………………………………………………………………………
3 - Votre équipage :
Nom et prénom du conducteur.…………………………………………………………………………….....
Date et n° du permis de
conduire…………………………………………………………………………………………………………
4-
⃣
Merci de cocher la case pour con firmer que vous avez bien pris connaissance et que vous acceptez
les éléments d'informations et les recommandations contenues dans le Dossier de d'inscription
de la Pride Marseille 2014
5 - Concernant l'ensemble des motos, il est prévu qu'elles ouvriront le cortège de la Pride Marseille 2014.
En fonction du nombre de véhicules, un dispositif de sécurité avec des personnes et une corde seront mis
en place autour de votre cortège.
6- Autres remarques : si vous avez des demandes particulières.
7 Frais de participation :
Si vous êtes un particulier, il n'y a pas de frais de participation.
Si vous êtes une association, vous aurez à acquitter une participation à la marche de 40€ (voir formulaire
association)
Signature du/de la propriétaire de la moto.
Signature du conducteur, de la conductrice.
(Si différente(t) du/de la propriétaire)