fiche de candidature 2016-2017 - Lycée professionnel SAINTE

FICHE DE CANDIDATURE 2016-2017
 CAP Petite Enfance
 Option EJE  Option Auxiliaire de puériculture  Option ATSEM
A distance :  CAP  Option regroupement 10 jours  Option ATSEM
 Préparation aux Concours Métiers de la santé
PHOTO
 Auxiliaire de puériculture
 Infirmier  Aide-Soignant
 Option CAP Petite Enfance pour BEPA SAP
OBLIGATOIRE
 Préparation aux Concours Métiers du social
 Moniteur
 Educateur Jeunes Enfants
 Option CAP Petite Enfance pour BEPA SAP
 Educateur Spécialisé
cf pc.mo nto ire@o range. f r
Nom …………………………………… Prénom …………………………Nom de jeune fille ……………………
02 54 72 64 29
CFPC
14 A rue Pasteur 41800 MONTOIRE SUR LOIR
E T AT CI VI L
Né(e) le ………………………………à……………………. code postal ……
Numéro de sécurité sociale ……………………………………………………. Caisse CPAM : ……………….
Etat civil :  célibataire  union libre  marié(e)  veuf/veuve
Enfants à charge : …….
Adresse complète :…………………………………………………………………………………………….……………
……………………………………………………………………………………………………
Fixe ………………………
portable………………………..
Mail…………………………..@………………..………
Permis de conduire
 oui  non
Personne à contacter en cas d’urgence……………………………………………………………………..
VO T RE SIT UA TI O N

Demandeur d’emploi
N° identifiant …………………. travailleur Handicapé
Suivi par  CAP EMPLOI
 POLE EMPLOI
 MISSION LOCALE
Agence de …………………………... Conseiller : ……………………..
Indemnisé  oui (ARE)  non
 RSA
 ASS
 CIVIS
 Salarié
Profession …………………..  CDI
 CDD
Nom et adresse de l’employeur : …………………………………………………………

Autre : ………………………………
VO T RE FO RMAT I O N
Diplôme ……………………………………………………………….Obtenu en…………………..
Diplôme ……………………………………………………………….Obtenu en…………………..
Diplôme en cours………………………………………………………………Etablissement :.…………………………
VO T RE E XPE RI ENCE PRO FE SSI O NNE LLE O U ST A GE S
Structure…………………………………………………………. Année……………
Structure…………………………………………………………. Année………….
Concours passé :………………………………………………....Notes : ………………………… Résultats le ………
RESULTAT ADMISSION CENTRE DE FORMATION
Date positionnement …/.../20
Entretien le ……/…… Dispense :………………………..
ADMIS  LISTE ATTENTE REFUSE
lycee-saintececile.fr
LE S P IE CE S A J O I NDRE AP RE S RE S ULTAT D’ ADMI S S I O N
 1 CV
 1 p h o t oc o p ie d e l a c a r t e d ’ i d e n t i té v al i d e o u t i t r e d e
 1 a t t es t a t io n d e r ec en s e m en t
 1 a t t e s ta t i o n d ’ as s u ra n c e r es p o ns a b i l i t é c i vil e
 1 c o p ie a t t es t a t i o n de d r o i t à l ’ as s u r an c e ma l a d i e
 1 c o pi e d e v os d i pl ôm e s
 F o r m a t io n a ux 1 e r s s e c o u rs
 1 0 t i mb r e s ta r i f u r gen t

s é j ou r e n c o u rs d e va l i di t é
DOSSIER COMPLET le / /
U n a c o m p te d e 10 0 € , pa y a b l e p a r c h è q u e à l ’or d r e d u C F P C , r e m b ou rs a b l es e n c a s d ’ é c h e c
a u b a c v o us s e r a d e m an d é a v ec l e c o n t ra t d e fo r m a t i on q u i v a li d e r a vo t r e i n sc r i p ti o n dé f i n i t i v e
LE FI NANCE ME NT
 A u t o f i na n c em e n t :  p a i e me n t e n 1 f o is
Juin)
p a i e m en t f r a ct i o n né ( a ve c a c om p t e e n c ai s s é en
 F i n a nc e me n t C I F ( Co n g é I n di v i d u e l d e F o rm a t i o n ) d e m an d é a up r ès d e … … … … … … … … … … …
 F i n a nc e m en t e mp l o y eu r , p r é c i s e z s e s c o o rd on n é e s : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
 F i n a nc e me n t a u t re : … … … … … … … .
Si vous êtes demandeur d’emploi, merci de prendre rendez-vous avec votre conseiller Pôle Emploi afin de valider votre
projet et de demander une attestation d’entrée en stage de formation avant votre entrée en formation
P RATI Q UE
Hébergement possible dans la limite des places disponibles
Tarif : 15 € la nuitée petit déjeuner et repas du soir compris
Cette chambre pourra être partagée avec 2 ou 3 stagiaires qui suivent la même formation
 Je sollicite la mise à disposition d’une chambre:
Restauration au self du Lycée Ste Cécile, 14 A rue Pasteur à Montoire
Il est possible de déjeuner au self du Lycée Ste-Cécile (5,50 € le repas).
Merci de nous préciser comment vous avez eu connaissance de cette formation
 Internet  Prospectus
 Bouche à oreille
 Radio
 Forum  Autre : …………..
DÈS LE RETOUR DU DOSSIER COMPLET,
le contrat de formation vous sera adressé et son retour accompagné de l’acompte
validera votre inscription définitive