Rapport médical (maladie en phase terminale)

Rapport médical (maladie en phase terminale)
448
(2016-06)
(Régime de retraite du secteur public)
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effacer les données.
Partie A - Renseignements sur l’identité du participant actif ou non actif (à remplir par ce dernier)
1.Renseignements sur le participant
Nom de famille
Prénom
Numéro d’assurance sociale
Sexe
Féminin
Nom à la naissance (s’il est différent)
Année
Masculin
MoisJour
Date de naissance
2.Adresse de domicile
Numéro Rue, avenue, boulevard
Ville, village, municipalité
Code postal
Appartement
Case postale
Province ou état
Pays
3.Autres moyens de communication
Ind. rég. Téléphone au domicile
Ind. rég. Téléphone cellulaire
Ind. rég. Téléphone au travail
Poste
Langue de correspondance
Français
Anglais
Partie B - Autorisation du participant actif ou non actif
Je consens à ce que les médecins et les représentants autorisés des hôpitaux et de tout autre
organisme du secteur public (notamment le Secrétariat du Conseil du trésor pour le domaine
de l’assurance salaire, et Retraite Québec, pour le Régime de rentes du Québec et du secteur privé
(notamment SSQ Groupe financier et Desjardins Sécurité financière) fournissent à Retraite Québec
les renseignements médicaux pertinents se rapportant à mon état de santé ou à mon dossier
médical. À moins d’une révocation écrite de ma part, le présent consentement demeure en
vigueur, même en cas de décès, jusqu’à la décision finale de Retraite Québec. Il vise les
renseignements médicaux déjà détenus de même que ceux qui seront obtenus par la suite jusqu’à
la décision finale.
Année
Signature du participant actif ou non actif Retraite Québec
MoisJour
Date
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Important :
Numéro d’assurance sociale
Partie C - Renseignements médicaux (à remplir par le médecin)
AVIS AUX MÉDECINS : Vos renseignements doivent permettre au médecin de Retraite Québec de
déterminer si la personne qui fait l’objet de ce rapport est atteinte d’une maladie en phase terminale
dont elle décédera probablement d’ici deux ans à partir de la date du dernier examen médical, et ce,
selon l’état actuel des connaissances médicales. Votre empressement à retourner ce rapport
contribuera à accélérer le traitement de la demande de prestation de maladie en phase
terminale de cette personne.
Diagnostic et constatations sur les plans physique et mental relatifs à la maladie en phase
terminale
Année
MoisJour
Date du premier examen
Année
MoisJour
Date du dernier examen
Fréquence des visites
Rapport et résultats complets des examens effectués
Retraite Québec
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Important :
Numéro d’assurance sociale
Partie D - Périodes d’hospitalisation (à remplir par le médecin)
Indiquez le nom des
hôpitaux et les dates
approximatives.
Périodes d’hospitalisation
Année
MoisJour
duau
duau
duau
duau
duau
duau
duau
duau
duau
Année
Année
Année
Année
Année
Année
Année
Année
MoisJour
MoisJour
MoisJour
MoisJour
MoisJour
MoisJour
MoisJour
MoisJour
Année
MoisJour
Année
MoisJour
Année
MoisJour
Année
MoisJour
Année
MoisJour
Année
MoisJour
Année
MoisJour
Année
MoisJour
Année
MoisJour
Partie E - Autres constatations médicales (à remplir par le médecin)
L’espérance de vie du participant actif ou non actif est-elle probablement
inférieure à deux ans selon l’état actuel des connaissances médicales?
Oui
Non
Commentaires :
Retraite Québec
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Important :
Numéro d’assurance sociale
Partie F - Déclaration du médecin
J’atteste que les renseignements fournis dans les parties C à F de ce rapport sont exacts
et complets.
Nom de famille et prénom du médecin (EN MAJUSCULES)
Numéro de permis (C.P.M.Q.)
Adresse
Numéro Rue, avenue, boulevard
Case postale Ville, village, municipalité
Province
Code postal
Ind. rég. Téléphone au travail
Spécialité (s’il y a lieu)
Année
Signature du médecin (ne pas utiliser d’estampille)
MoisJour
Date
Ce formulaire vous sera retourné s’il n’est pas signé par vous et le médecin.
Accès aux documents des organismes publics et protection des renseignements personnels
Les renseignements personnels recueillis dans ce formulaire et, le cas échéant, les documents qui
doivent y être annexés sont nécessaires à l’étude de cette demande. Seuls les membres autorisés de
notre personnel y ont accès lorsque ceux-ci sont nécessaires à l’exercice de leurs fonctions.
À l’exception des sections facultatives, le fait de ne pas fournir l’information demandée peut entraîner
des délais de traitement ou le rejet de cette demande.
La Loi sur l’accès aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements
personnels permet à la personne concernée par ces renseignements d’y avoir accès et de les
faire rectifier.
Dans ce formulaire, la forme masculine désigne aussi bien les femmes que les hommes.
Veuillez retourner ce formulaire
à l’adresse suivante :
Retraite Québec
475, rue Saint-Amable
Québec (Québec) G1R 5X3
Retraite Québec
POUR NOUS JOINDRE
Par téléphone
418 643-4881 (région de Québec)
1 800 463-5533 (sans frais)
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