item 193 – detresse respiratoire aiguë

ITEM 193 : DETRESSE RESPIRATOIRE AIGUË
CLINIQUE
Diagnostic positif
SF
Hypoxémie
Hypercapnie
Lutte
Epuisement
Autre
Dyspnée aiguë
Cyanose – Polypnée > 30/min – Tachypnée – Tachycardie > 100/min – Tb de conscience –
Anxiété
Agitation – Hypersudation – Encéphalopathie (astérixis) – Tb de conscience – HTA – Céphalées
– Tachycardie
Tirage – Battement des ailes du nez – Balancement thoraco-abdo – Entonnoir xyphoïdien –
Geignement expiratoire
Score de Silvermann chez le nourrisson
Bradypnée – Difficulté à parler – Apnées – Pauses respiratoires – Respiration irrégulière
I. cardiaque droite – Choc
Diagnostic étiologique / Facteur déclenchant
Terrain
Dyspnée
Signes G
Respi
Cardiaque
- Age – Profession – ID – Atopie
- ATCD perso/fam cardiaque – respi – FDRCV
- Toxique: tabac, profession, animaux domestiques
- Mode de début : brutal/progressif – Ancienneté – Existence d’épisode antérieur
- Contexte de survenue : Effort/repos – Décubitus (nbre de coussins)/procubitus (platypnée = assis
– orthodéoxie = debout)/couché sur le côté (trépopnée = atteinte pleurale) – Nuit (asthme)
- Facteur déclenchant : inhalat° – saison – animaux – médicaments – inobservance – trauma thorax
- Facteur améliorant : arrêt de l’effort – changement de position – médicaments
- Temps respiratoire : inspiratoire – expiratoire – aux 2 temps
- FR : polypnée/bradypnée – Profondeur : hypo/hyperpnée – Rythme : (ir)régulier/pauses
Fièvre – AEG – Prise de poids – Cste (Sat – FC – TA – T° - Poids)
Toux – Expectoration – Hémoptysie – Wheezing/Cornage
Distension thoracique – Auscultation
DT – Palpitations – OMI
Signes d’I - Souffle valvulaire
PARACLINIQUE
Systématique
GDS – Lactates /!\ sous O2 si désaturation
NFS
Créat - Iono – Glycémie
ECG –Rx thorax
Orienté
TDM thorax
ETT – Tropo – BNP
D-Dimère
EFR
GRAVITE
Clinique
Paraclinique
- Epuisement respiratoire : bradypnée < 10/min – Pauses – Apnée
- Signes de lutte ++ - Cyanose/Polypnée – Encombrement ++ - Toux inefficace –
Parole impossible
- Défaillance multiviscérale : tb de conscience – signe de choc…
- Pâleur / Cyanose
- Terrain : Immunodépression – Drépanocytose – Préma < 34 SA – Pathologie
cardiaque ou respiratoire sous-jacente – Age < 3 mois
- Dyspnée > 1h
- FR > 60/min chez l’enfant
- PaCO2 > 60mmHg
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- PaO2 < 50mmHg
- Acidose respiratoire
PRISE EN CHARGE
Urgence thérapeutique
Généralités
Mise en condition
TTT étiologique
PEC respiratoire
Hospitalisation en urgence en réa – Transport médicalisé par SAMU
- ½ assis – Ne pas allonger - LVAS - O2
- 2 VVP - Monitoring cardio-tensionnel + oxymétrie
Objectif = Sat > 90% - PaO2 > 60 mmHg
/!\ Si IRA sur IRC obstructive :
Sat cible = 88-92% - O2 < 2-3l/min si possible (risque d’aggraver l’hypercapnie) mais
la correction de l’hypoxémie prime.
1ère intention : O2 nasale (lunettes : FiO2 max < 30%
Echec : O2 au masque : FIO2 max < 60%
Echec : MHC : FiO2 = 100%
VNI :
- Indication : Hypoxémie et hypercapnie R au MHC sans risque vital imminent
- CI : Tb de conscience – Tb de déglutition – Vomissements – Hématémèse –
Gastrectasie aiguë
VMI
Indication : Hypoxémie réfractaire – Acidose respiratoire sévère < 7,20 – Epuisement
respiratoire – Echec de la VNI – GSG < 8 – Choc – Cardiopathie rythmique mal tolérée
– Tb neuro-µ touchant le diaphragme (myasthénie – Guillain Barré)
ETIOLOGIES
Chez l’enfant
NN
< 6 mois
6 – 24 mois
> 2 ans
- Laryngomalacie
- Paralysie bilatérale des CV
- Sténose sous-glottique congénital / Malformations laryngée
- Kyste sous-glottique
- Laryngite herpétique NN
- Malformation : Atrésie des choanes – Syndrome de Pierre-Robin
- Hémangiome sous-glottique
- Laryngite sous-glottique
- Rhinite obstructive
- Papillomatose laryngée
- CE +++ (> 9 mois - le + fqt > 1 an)
- Infection :
Rhinite obstructive (le + fqt < 3 mois)
Laryngite aiguë (le + fqt 3-6 mois)
Epiglottite (enfant < 6 mois non vacciné)
- Accidents domestiques : noyades, médicaments
- TC – Trauma thoracique
- CE +++
- Infection : Epiglottite – Laryngite – Bronchiolite
- Atopie : Œdème de Quincke – Asthme
- Accidents domestiques : noyade, médicaments
Chez l’adulte
Inspiratoire
- CE : Sd de pénétration – Apyrexie
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= Laryngée
2 tps
= Trachéal
Expiratoire
Sibilants
Wheezing
Crépitants
Ronchi
Diminution
MV
Auscult N
Rx thorax N
Rx :
Distension
Sd interstitiel
diffus
Sd alvéolaire
Cardiomégalie
Dl tho
Fièvre
- Infection : Laryngite aiguë (Début brutal nocturne) – Epiglottite
- Atopie : Œdème de Quincke (Atopie – Œdème labial et palpébral)
- Paralysie récurrentielle bilatérale (CV en adduction)
- Tumeur laryngée (OH – Tabac)
- Plaie/brûlure laryngée – Sténose trachéale post-intubation
- Goître thyroïdien compressif
- CE
- Trachéïte aiguë
- Granulome trachéal (post – intubation)
- Tumeur trachéale (OH – Tabac)
- Asthme
- OAP /!\ Toute crise d’asthme > 50 ans est un OAP JPDC
- BPCO (exacerbation)
- CE
- Foyer : PNP – Contusion – EP (infarctus pulmonaire)
- Bilatéraux diffus : PHS – OAP – SDRA – Fibrose pulmonaire
- BPCO
- Bronchectasie
- Bronchite aiguë
- AAG
- PNO
- Pleurésie
- Emphysème pulmonaire diffus
- Paralysie diaphragmatique
- Atélectasie
- EP +++
- Tamponnade : IVD
- Anémie aiguë (installation rapide)
- Acidose métabolique : Küssmaul
- Cardiopathie sans œdème
- HTAP
- Platypnée – Ortodéoxie : shunt D-G : FOP – MAV
- Neuroµ : AVC – Myopathie – Myasthénie – PRNA
- Paroi : fracture de côte – rupture diaphragmatique
- Toxique : Morphine – BZP – Barbiturique - Héroïne
- Psychogène : diagnostic d’élimination
- EP +++
- Anémie aiguë (installation rapide)
- Acidose métabolique : Küssmaul
- Platypnée – Ortodéoxie : shunt D-G : FOP – MAV
- Neuroµ : AVC – Myopathie – Myasthénie – PRNA
- Toxique : Morphine – BZP – Barbiturique - Héroïne
- Psychogène : diagnostic d’élimination
- Asthme
- BPCO
- OAP
- SDRA
- PNP infectieuse – Pneumocystose – Miliaire tuberculeuse
- PHS
- PID
- Lymphangite carcinomateuse
- Pneumonie
- OAP
- Hémorragie intra-alvéolaire
- Insuffisance cardiaque
- Péricardite
PIED
- OAP
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- Choc septique
- PNP infectieuse – Bronchite – Epiglottite
- PHS
SDRA
GENERALITES
- Aiguë : Infiltration cellulaire de la membrane alvéolo-capillaire et des alvéoles
 Shunt vrai intra-pulmonaire  Vasoconstriction pulmonaire = HTAP pré-capillaire
- Chronique : Cicatrisation fibreuse des lésions  Sd restrictif
DIAGNOSTIC POSITIF
Mnémotechique : SDRA
Sans défaillance gauche – Détresse respiratoire clinique – Radio : poumon blanc – Avec critère de gravité :
PaO2/FiO2 < 200
Absence de défaillance
cardiaque gauche
DRA
Radio
GDS
- Absence de signe d’IVG : orthopnée
- Rx thorax : pas de cardiomégalie
- ETT : FEVG > 40%
- HTAP précapillaire (PAPS ↑ - PAPO N < 18mmHg = élimine un OAP )
- DRA < 24h
- Crépitants bilatéraux + sécrétion mousseuse dans la sonde trachéale
Opacités alvéolointerstitielles diffuses bilatérales à prédominance périphérique
voir poumon blanc
Hypoxémie réfractaire malgré une oxygénothérapie maximale
PaO2/FiO2 < 200mHg pour tout niveau de pression expiratoire
(N = 600-700 sous 100%)
PARACLINIQUE
Diagnostic positif
GDS lactates
Rx thorax +/- TDM thorax
ECG – ETT – KT cardiaque droit
Diagnostic étiologie et de gravité
- HC – ECBU +/- fibro avec PDP
- NFSpq – CRP – BHC – BR – Calcémie – Lipase
- TDM abdo
ETIOLOGIES
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COMPLICATIONS
-
Aiguë : Décès (40-50%) – Iatrogénie (VMI – Décubitus – Nosocomiale)
Chronique : IRC séquellaire par fibrose pulmonaire
PRISE EN CHARGE
- Urgence vitale – Hospitalisation en réanimation
- Mise en condition
- Réanimation : remplissage – rééquilibration hydro-électrolytique - nutrition hypercalorique
- Prise en charge étiologique
- Traitement symptomatique spécifique
VMI par IOT
- Sédation
- FiO2 élevée = 100%
- Pression expiratoire positive
- Inversion du rapport temps inspiratoire/temps expiratoire
- Réchauffement/humidification des circuits de ventilation
Décubitus ventral
Recrutement des zones mieux ventilézs
Contrôle des apports hydrosodés
NO
VD artériel pulmonaire
CorticoT
Prévention de la fibrose pulmonaire
Almitrine (Vectarion)
Analeptique respiratoire
CORPS ETRANGER (CE) DES VOIES AERIENNE
CLINIQUE
Terrain
Contexte
Sd de pénétration
=
- Enfant 9 mois – 4 ans – Garçon > Fille
- Sujet âgé avec tb de la déglutition
Repas (cacahuète ++) - Jeu
- Modification brutale de la respiratoire : accès de suffocation de début brutal – Toux
quinteuse expulsive – Résolution spontanée
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Pathognomonique
Gravité
Siège de
l’obstruction
- Modification des téguments : sueurs – cyanose
- Apyrexie (sauf forme chronique révélé par une surinfection)
Cste - Conscience
Sus-glottique
Dyspnée inspiratoire – Tirage sus-sternal – Stridor
Aphonie – Dysphagie – Hypersialorrhée
Sous-glottique Dyspnée inspiratoire – Tirage sus-sternal – Cornage
Toux rauque aboyante – Dysphonie
Trachéal
Voix normale – pas de dysphagie – Tirage intercostal +/- sus-sternal
Dyspnée aux 2 temps respiratoires – Tirage sus-sternal
Bruit auscultatoire de drapeau trachéal
Toux + variation aux changements de position
Bronchique
Voix normale – Pas de dysphagie - Tirage intercostal
Dyspnée expiratoire – Wheezing
Sibilants ou diminution unilatérale du MV
/!\ D > G car BSD vertical et de diamètre > BSG
CE méconnu
Sptmes ORL ou pulmonaire à répétition
PARACLINIQUE
/!\ Ne retardent pas la prise en charge thérapeutique – Aucun si urgence
/!\ La normalité n’exclut pas le diagnostic
Rx thorax F+P
- Signe direct : CE radio-opaque
- Signes indirects : Emphysème obstructif (hyperclarté unilatérale par trapping) –
Atélectasie unilatérale – Déviation médiastinale
- C° : Atélectasie – PNO – Pneumomédiastion – PNP
Endoscopie bronchique En urgence
- Tube souple si notion d’inhalation chez un patient asymptomatique (diagnostic)
- Tuber rigide sous AG si patient symptomatique (diagnostic + thérapeutique)
PRISE EN CHARGE
Asphyxie aiguë au domicile
Notion d’inhalation +/symptomatique
Pas d’asphyxie aiguë
Systématiquement
- Urgence vitale – Appel du SAMU
- Ne pas faire vomir – Ne pas mettre l’enfant tête en bas
LVAS en informant le patient
- Extract° d’un CE pharyngé (doigt/pince de Magill)
- Manœuvre de Heimlich (> 3 ans)
= 5 claques dorsales sur patient penché en avant puis compression
épigastriques ascendantes répétées
- Manœuvre de Mofenson (< 3 ans)
= Claques dorsales répétées sur enfant en décubitus ventral sur la cuisse du
secouriste
- Corticoïdes IV
- Trocart en région cricoïdienne
Transfert médicalisé par SAMU
Hospit + trachéobroncoscopie au tube rigide ss AG
- Après accord parental
- Extraction du CE
- Contrôle visuel post-procédure
- Si pas d’endo : IOT pour refouler le CE dans les bronches
- Pas de manœuvre expulsive (risque de mobiliser le CE et de provoquer une
asphyxie aiguë)
- Ne pas faire vomir – Ne pas mettre l’enfant tête en bas
- Endoscopie au tube souple (diagnostic) puis au tube rigide sous AG
(thérapeutique)
- Radio thorax de contrôle
- Surveillance hospitalière 24h minimum
- ATB : Augmentin 10j – Cortico T PO courte – Kiné respi
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- Education des parents et de l’entourage : prévention de la récidive
EPIGLOTTITE A HAEMOPHILIUS INFLUENZAE B
CLINIQUE
/!\ Toute laryngite fébrile ne cédant pas aux corticoïdes est une épiglottite
/!\ Urgence diagnostique et thérapeutique
Terrain
Anamnèse
Clinique
DD : LASG
Enfant 3-5 ans – Non vacciné
Début rapidement progressif
- AEG – T° 40°C – ADP cervicales douloureuses
- Voix étouffée – Pas de toux
- Dysphagie douloureuse
- Enfant penché en avant – Bouche ouverte – Hypersialorrhée par stase salivaire
- Refus de la position allongée
/!\ CI formelle à
Allonger l’enfant – Examen à l’abaisse langue – Fibroscopie laryngée – Prélèvements de gorge
- Age : 3-5 ans pour l’épiglottite / 3 mois – 3 ans pour la laryngite
- Brutalité du début
- Corticoïdes inefficaces
- Dysphagie
- Extinction de la voie [hypersialorrhée]
- Fièvre élevée (39°C)
PARACLINIQUE
/!\ Aucun examens ne doivent retarder la prise en charge – CI aux prélèvements de gorge avant IOT
Diagnostic positif
Retentissement
- Ag soluble : Sang – LCR – Urine
- HC – Prélèvements de gorge +/- PL
GDS lactate
PRISE EN CHARGE
Généralités
Mise en condition
TTT méd
Mesures associées
Transfert par SAMU en USI
- IOT avant tout prélèvement de gorge/fibro
- Extubation quand apyrexie + disparition de l’œdème laryngé
- Corticoïdes IM
- ATB : C3G pendant 15j IV – Relai PO
- Mesures de prévention de l’entourage
Rifampicine 20mg/kg pendant 4j pour les enfants contacts < 4 ans
- Mise à jour des vaccinations – Mise à jour du carnet de santé
OEDEME DE QUINCKE
Anamnèse
Clinique
Exposition à un allergène
- ATB
- Piqûre d’hyménoptère
[A part : Œdème angioneurotique]
Début brutal
- Etat général conservé – Pas de fièvre
- Dyspnée laryngée – Urticaire – Œdème de Quincke
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Paraclinique
Prise en charge
Pas d’examens en urgence – Enquête allergologique à distance
- Urgence thérapeutique
- Adrénaline 0,15mg SC + Corticoïdes
- Education : Adrekit à toujours avoir sur soi
[A part : Œdème angioneurotique : TTT aigu = Perfusion d’inh. De C1 estérase – TTT
de fond si crise fréquente = Androgénothérapie]
LARYNGITE AIGUË SOUS-GLOTTIQUE
Terrain
Anamnèse
Clinique
Paraclinique
Prise en charge
Forme
récidivante
Enfant de 1-5 ans – Parents souvent tabagiques
/!\ < 6 mois : Rechercher une pathologie sous-jacente
- Hiver – Contexte de rhinopharyngite
- Début lent puis aggravation nocturne brutale
- Etat général conservé – Fièvre modérée (38,5°C)
- Dyspnée laryngée sous glottique : Bradypnée inspiratoire – Tirage
- Voix rauque – Toux rauque – Cornage – Signes de rhinopharyngite
- Examen du larynx : Inflammation
- Signes négatifs : Pas de dysphagie – Pas d’hypersialorrhée – Pas de voix étouffée
Aucun examen complémentaire [diagnostic clinique – étiologie virale]
Endoscopie si < 6 mois ou récidive [angiome sous-glottique ?]
En l’absence de signes de gravité
- Aérosol adrénaliné - Corticoïdes IM
- Humidification de l’air – ATP
- Si échec : Renouveler la corticoT IM
- Puis : ATB Augmentin – DRP – CorticoT PO d’entretien 5j
- Eradication des FF : Tabac – RGO – Allergie – Carence martiale – Foyer ORL chronique
Si signes de gravité d’emblée ou échec du TTT à domicile
- Transfert en réa en SMUR
- 02 – Position ½ assise
- Aérosol : 1ml Adrénaline – 2ml DXM – 3ml sérum phy +/- β2 +
- Si échec : DXM IM + IOT
Rechercher : RGO – Asthme/atopie
LARYNGO-TRACHEO-BRONCHITE
= Infection ulcéro-nécrotique de l’arbre respiratoire avec fausses membranes [Staph. Aureus]
Enfant de 1 à 6 mois
Terrain
- Début rapidement progressif
Anamnèse
- Fièvre élevée +/- AEG
Clinique
- Toux rauque et productive – Voix éteinte
- Dyspnée laryngée au début puis sur 2 temps +/- Détresse respiratoire
- Pas de trouble de la déglutition
- Rx thorax : Pas de foyer +/- Tb de ventilation
Paraclinique
- NFS – VS, CRP
- Dg bactério : Ag soluble
- Endoscopie + prélèvements bactério des membranes : LASG + Pus + Fausses
membranes trachéales
- Hospitalisation en urgence en réa
Prise en charge
- ATB IV anti staphylocoque 8j
- O2 +/- IOT
- Bronchoscopie + Toilette trachéobronchique
LARYNGOMALACIE
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Terrain
Clinique
Dg +
TTT
NN dans les 1ers jours de vie
- Stridor inspiratoire aggravé à l’effort (alimentation, pleurs)
- Pas de modifications des cris ou toux
- Signes de reflux
- Dyspnée : Variable – Possible DR
- Argument de fréquence
- Nasofibroscopie
Invagination des structures supraglottiques dans la filière laryngée
Elimination d’une autre cause
Bonne tolérance = Abstention thérapeutique
- Alimentation épaissie – TTT anti-reflux
- Position proclive à 30° lors du coucher
- Surveillance : Etat général – Prise alimentaire – Poids – Episodes de dyspnée/apnée
Mauvaise tolérance
= Dyspnée – Tirage – Difficultés alimentaires – Stagntion pondérale
TTT = Idem + Discuter TTT chirurgical par voie endoscopique
ANGIOME SOUS-GLOTTIQUE
Terrain
Anamnèse
Clinique
Dg +
TTT
Enfant < 6 mois
Intervalle libre par rapport à la naissance
- Tableau de LASG récidivantes
+/- Angiomes cutanés
- Argument de fréquence
- Endoscopie laryngotrachéale : Voussure sous-glottique d’importance variable –
Muqueuse congestive ou angiomateuse
- Bonne tolérance : Abstention thérapeutique
- TTT des poussées : CorticoT PO 7j 1mg/kg
- TTT par βbloquant après bilan cardio
+/- TTT chirurgical : Exérèse laser
RALES AGONIQUES
= DRA par accumulation de sécrétions dans le pharynx et la trachée
Traitement
- Scopolamine percutané (patch) ou sous-cut
- Sédation : Morphine et Hypnovel (midazolam)
- Soins palliatifs
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