Autorisation de reproduction et de diffusion d`image

Photo d’équipe 2009-2010
BON DE COMMANDE
Nom et prénom : ................................................................................
Tél. : ………………………………………………
Numéro de la photo (ou nom du coach)
Equipe :………………………………………………………
Nombre
Total règlement (nombre total de photos x 5 €) : ……………………………….
Bon de commande à retourner rempli et accompagné de votre règlement, de préférence par chèque établi à l'ordre de
"Besançon Basket Club", au secrétariat du BBC - Palais des Sports - 42, rue Léo Lagrange 25000 BESANCON,
NB : Aucune commande ne pourra être acceptée sans règlement. Merci de votre compréhension.
Autorisation de reproduction et de diffusion d’image
.......................................................................
.....
Je, soussigné(e), ..................................................................
père, mère, tuteur (*) de ..........................................................
licencié(e) au B.B.C. (Besançon Basket Club)
pour l’année 2009/2010
autorise le B.B.C. à reproduire et diffuser l’image de mon enfant dans le cadre de ses activités au sein du club (entraînement,
match, stage ...) pour toute utilisation à des fins publicitaires, informatives ou évènementielles visant à la promotion du club
(site Internet, presse, brochure ....).
Fait à Besançon, le
Signature
(*) Rayer les mentions inutiles