Module_15_CC_1_Janvier (PDF, 14 Ko)

Cas clinique module 15 - Partiels janvier 2010
Patiente de 46 ans qui présente le 30 Décembre 2009 un vertige isolé
d’apparition brutale et inopinée ,sans prodrome, alors qu’elle était assise en train de
déjeuner :
elle est obligée de s’aliter immédiatement car elle ne tient plus debout et voit défiler des
images de gauche à droite.
Vous êtes appelé à son domicile ,vous arrivez 1h30 plus tard ::
-question 1 : rechercher par l’interrogatoire les signes accompagnateurs
qui peuvent être pertinents ,et donc orienter vers un diagnostic.
- question 2 : citer dans un ordre logique les examens cliniques
possibles à réaliser
-question 3 : quel traitement peut on proposer en urgence pour calmer
le vertige qui dure depuis maintenant plus de deux heures ?
-question 4 : malgré votre traitement la malade est toujours aussi
vertigineuse :que proposez vous ?
-question 5 :quelles peuvent être les étiologies de cette crise
vertigineuse ,selon qu’il existe ou non des signes
associés à l’interrogatoire et à l’examen clinique ?
-question 6 :que peut on éliminer comme diagnostic ?
-question 7 :en fonction de chaque étiologie présumée ,
quel (s) examen(s)para clinique(s) pertinent(s) demanderez vous ?
Réponses
Q1 il s’agit de vertiges extrêment importants d’apparition brutale qui évoquent a priori
des vertiges d’allure périphèrique.Il faut rechercher :nausées ,vomissements ,sensation
giratoire ou non ,
Présence ou non de surdité, acouphènes,plénitude d’oreille
anciens ou récemment apparus ,présence ou non de céphalées
d’un trouble visuel même éphémère.(amaurose ,hémianopsie )
otorrhée(purulente,otoliquorrhée).
Q2 :recherche d’un nystagmus horizonto rotatoire
(periphérique ) rotatoire,vertical,horizontal (central) ;
il n’est pas possible, la patiente étant alitée de faire d’autres examens neurologiques
sauf les paires craniennes et une otoscopie.Le nerf facial doit être normal
Q3 :injection IV de Tanganil ou IM de benzodiazépine
Q4 :hospitalisation
Q5 : vertiges sans signe cochleovestibulaire :névrite vestibulaire.il ne peut s’agir d’un
vertige positionnel ,compte tenu de l’absence d’élément déclenchant et surtout de la
durée de ce vertige
a. : vertige de plus de 2 heures associé à une surdité récente ,acouphène,plénitude :
évoquer la maladie de Menière
b.:surdité ,acouphènes anciens otorrhée intermittente :otite
chronique (otoscopie++,audiométrie et scanner à la recherche d’une fistule de l’oreille
interne :il s’agit presque toujours d’un cholestéatome .
c. :surdité plus ou moins évidente ,acouphènes ipsi latéraux
:tumeur de l’angle ponto cérébelleux.En principe ,les vertiges inauguraux ne sont pas si
intenses ,cependant l’association à une symptomatologie cochleovestibulaire unilatérale
doivent faire explorer les vois cochleo vestibulaires (electrophysiologie ,IRM)
d.:surdité plus ou mois évidente,troubles visuels fugaces,instablité,
troubles de la marche :sclérose en plaques
e. :céphalées anciennes et surtout récentes ,signes neurologiques
associés :accident vasculaire du territoire vertebro-basilaire transitoire ou en train de se
constituer.Le moindre signe neurologique impose une hospitalisation pour angio IRM
,voire thrombolyse en urgence.
Q6 :vertige positionnel paroxystique bénin,(Déclenchement positionnel –durée <1 mn)
: fistule perilymphatique :déclenchement à l’effort,pression tragus,quelques
acouphènes,discrète surdité
: hypoglycémie(signes accompagnateurs)
: malaise vagal (pas de vertige ,mais malaise :pas de giration ,voile noir devant les
yeux)
Q7 :névrite : audiométrie,videonystagmograhie (VNG)potentiels évoqués auditifs
(PEAP) différés d’une 15 aine de jours :aréflexie calorique
puis compensation en 3 mois
:maladie de Menière :PEAP,VNG voire IRM en cas de doute,interrogatoire à la
recherche d’une cause psychosomatique déclenchante(à décrire)
: otite chronique :scanner à la recherche d’une fistule labyrinthique
ou autre complication(à décrire) :indication chirurgicale
:neurinomes ,méningiomes :PEAP,VNG ,IRM (à décrire
slérose en plaques :PL ,FO ,IRM
:accident vasculaire du tronc cérébral :angio-IRM en urgence.