Feuille de route

Coupe de
France des
régions 2016
Saint-Etienne
6/7 mai 2016
CFR 2016
La sélection & l’encadrement
MINIMES FILLES
Sarah MOREAU
Servane LE LAN
Eléonore REMBERT
MINIMES GARCONS
EN Tours
Chartres métropole
Natation
Chartres métropole
Natation
Paul-Alexis TENDENG
En Tours
Alexandre MOUILLEY
Ac Bourges
Morgan MONTIGNY
Cn St Florent
Léa CAILLAT LOCHON
Ac Bourges
Léo RIGUIDEL
Ac Bourges
Carla LABEQUE
Ac Bourges
Théo NAUD
Chartres Métropole Natation
Mathurine MOREAU
Ac Bourges
Thomas MORNET
Us Vendôme
Célia CUINIER
Us Vendôme
Jérémy JUTANT
Chartres Métropole Natation
Juliette JUBERT
Cn Chatillon/Indre
Valentin VILPOUX
Alliance Orléans Natation
CADETTES
CADETS
Alexane CORMIER
Ac Bourges
Lucas BELLIER
Alliance Orléans natation
Mathilde FALLOUEY
En Tours
Nathan CLOUTOUR
En Tours
Loana MENNETEAU
Ac Bourges
Hugo GRANDJEAN
Ac Bourges
Anaïs MONNET
Asptt Orléans
Quentin LONCKE
Chartres Métropole Natation
Sylvie LE NOACH BOZON CTN
06 11 34 68 78
Cécile DUCHATEAU CTR
06 66 23 88 11
Céline PAGE SABOURIN En Tours
Marine PENAGE ASPTT Orléans
Mathieu LEROY Chartres Métro. Nat
CFR 2016
Le déplacement
Départ de Chartres – L’odyssée
Jeudi 5 mai à 8h30
Minibus conduit par Mathieu LEROY
Servane Le Lan - Eléonore Rembert – Léo Riguidel-Jérémy Jutant- Théo Naud- Quentin
Loncke
è via Olivet et Bourges
›  Départ d’Olivet– Maison des sports
› 
Jeudi 5 mai à 9h30
Véhicule conduit par Cécile DUCHATEAU
Valentin Vilpoux- Anaïs Monnet- Lucas Bellier – Marine Penagé
è via Bourges
›  Départ de Tours– Piscine G.Bozon
Jeudi 5 mai à 9h00
2 Minibus conduits par Sylvie LE NOACH BOZON et Céline PAGE SABOURIN
Sarah Moreau- Mathilde Fallouey-P.Alexis Tendeng- Nathan Cloutour- Thomas Mornet –
Célia Cuinier – Juliette Jubert
è via Bourges
›  Arrêt au péage de Bourges A71
Jeudi 5 mai à 11h
Léa Caillat-Carla Labeque- Mathurine Moreau-Alexane Cormier-Loana MenneteauAlexandre Mouilley-Morgan Montigny-Hugo Grandjean
Le retour s’effectuera avec les mêmes arrêts le samedi 7 mai tard (départ
après la fin de compétition).Cela sera précisé par téléphone.
CFR 2016
Informations pratiques
› 
Prévoir un pique-nique pour jeudi midi
› 
Hôtel B&B St Etienne La terrasse
10 rue de l’artisanat Za La Goutte 42190 Villars
Résa n°183775
6 chambres familiales de 4 personnes (nageurs)
5 chambres singles pour l’encadrement
Nuits du 5 et 6 mai
› 
Restauration
Repas sportifs à proximité du bassin pour le vendredi 6 et samedi 7 mai midi
Repas du jeudi 5 et vendredi 6 mai au soir à PIZZA DEL ARTE
Zac auchan- Chemin de Montravel 42190 Vilars – 04 77 83 55 54
› 
Un équipement vous sera remis
Tee-shirt, short et bonnet
CFR 2016
Compétition
› 
Piscine Raymond Sommet
35 boulevard Jules Janin
42000 Saint-Etienne
› 
Entrainement le jeudi 5 mai
16h30 à 18h – 1 ligne d’eau (L2)
› 
Compétition le vendredi 6 et samedi 7 mai 2016
Programme joint
› 
Réunion technique
le jeudi 5 mai à 18h30 au bar de la piscine
CFR 2016
CFR 2016
Autorisation parentale
Saison 2015/2016
En cas d'urgence, les médecins obligés de pratiquer certains actes chirurgicaux, examens, anesthésies, demandent une
autorisation écrite des parents. Si celle-ci fait défaut il leur faut demander l'autorisation au Juge des enfants ou Procureur
de la République. L'attestation ci-dessous est destinée à éviter ces démarches.
Je soussigné (e), le responsable légal,
Mr/Mme
……………………………………………
Adresse : .................................................................................................
Autorise mon enfant à effectuer des activités physiques
autres que la natation et de prendre le mode de transport
mis en place par les organisateurs (transports en commun,
minibus, véhicule personnel
Autorise le médecin consulté, en cas d'urgence, à toute
intervention médicale, chirurgicale ou d'anesthésie que
nécessiterait l'état de santé de mon enfant :
:
Code Postal : ..................... Ville : .........................................................
Nom/Prénom : ..............................................................................
(( Professionnel :………………………………………………
Date de naissance : ....................................................................
(( Domicile :………………………………………….………..
N° de sécurité sociale : ...............................................................
(( Portable : ……………………………………………………
(( mail :…………………………………..…………
PERSONNE A JOINDRE EN CAS D'URGENCE :
........................................................................................................
(( Professionnel :………………………………….…
((
Domicile:……………………………….….……..
(( Portable : …………………………………………
Joindre sous enveloppe les indications que vous jugerez nécessaire de porter à la connaissance du médecin.
Fait le,………………………………à ………..…….
Signature du/des parent (s)
Précédée de la mention "Lu et approuvé
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CFR 2016
INDIQUEZ CI-APRES :
LES DIFFICULTES DE SANTE (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPERATION,
REEDUCATION) EN PRECISANT LES DATES ET LES PECAUTIONS A PRENDRE.
MINISTERE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS
…………………………………………………………………………………………………………………………
Code de l’Action Sociale et des Familles
FICHE SANITAIRE
DE LIAISON
N° 10008*02
…………………………………………………………………………………………………………………………
:
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
1 – ENFANT
NOM
PRENOM :
DATE DE
GARCON q
…………………………………………………………………………………………………………………………
NAISSANCE
FILLE q
:
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
DATES ET LIEU DE SEJOUR :
Votre enfant mouille-t-il son lit ?
CETTE FICHE PERMET DE RECUEILLIR DES INFORMATIONS UTILES PENDANT LE SEJOUR DE L’ENFANT ;
ELLE EVITE DE VOUS DEMUNIR DE SON CARNET DE SANTE ET VOUS SERA RENDUE A LA FIN DU SEJOUR.
4 – RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS
2 – VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l’enfant).
VACCINS
OBLIGATOIRES
oui
Diphtérie
Tétanos
Poliomyélite
Ou DT polio
Ou Tétracoq
BCG
DATES DES
DERNIERS RAPPELS
non
VACCINS RECOMMANDES
Hépatite B
Rubéole-Oreillons-Rougeole
Coqueluche
Autres (préciser)
COQUELUCHE
VARICELLE
Autorisez-vous votre enfant à fumer pendant le séjour ?
OUI
OTITE
OUI NON OUI ALLERGIES : ASTHME
ALIMENTAIRES
NON
NON
ROUGEOLE
OUI
oui q non q
oui q non q
NON
OREILLONS
oui q
non q
5 – RESPONSABLE DE L’ENFANT
NOM ………………………………………………………………. PRENOM ………………………………………………………
ADRESSE (PENDANT LE SEJOUR) ……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
RHUMATISME
ARTICULAIRE AIGU
OUI
NON
ANGINE
NON
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
L’ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES ?
OUI
VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES, DES LUNETTES, DES PROTHESES AUDITIVES, DES PROTHESES
DENTAIRES , ETC… PRECISEZ.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
L’enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour ?
oui q non q
Si oui joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments
dans leur emballage d’origine marqués au nom de l’enfant avec la notice)
Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance.
NON
parfois q
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
3 – RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONCERNANT L’ENFANT
RUBEOLE
non q
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
DATES
SI L’ENFANT N’A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MEDICAL DE CONTRE-INDICATION
ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TETANIQUE NE PRESENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION
OUI
oui q
OUI
NON
SCARLATINE
OUI
TEL FIXE (ET PORTABLE), DOMICILE : ……………………………..…….. BUREAU : ………………………………………
NOM ET TEL DU MEDECIN TRAITANT (FACULTATIF) ………………………………………………………………………..
Je soussigné, ……………………………………………………………………………… responsable légal de l’enfant, déclare
exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes
mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l’état de l’enfant.
Date :
Signature :
NON
MEDICAMENTEUSES
oui q non q
AUTRES …………………………………..
PRECISEZ LA CAUSE DE L’ALLERGIE ET LA CONDUITE A TENIR (si automédication le signaler)
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
A REMPLIR PAR LE DIRECTEUR A L’ATTENTION DES FAMILLES
COORDONNEES DE L’ORGANISTEUR DU SEJOUR OU DU CENTRE DE VACANCES
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
OBSERVATIONS
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