DOSSIER D`INSCRIPTION SCOLAIRE

DOSSIER
D’INSCRIPTION
SCOLAIRE
PHOTO
D’IDENTITE
(à coller)
Formation choisie
Play & Say in English
Soutien Scolaire
Date de début du stage :
Programme « A la carte »
Stages vacances
______________________
Cours collectif
Cours semi-collectif
Type de cours
Cours particulier
Durée :________________
Langue vivante choisie
Français
Anglais
Espagnol
Catalan
Italien
Autre :_____________
Renseignements
Nom : __________________________________________ Prénom : _________________________
Etablissement actuel : _____________________________ Classe :___________________________
Date de naissance : _____________ Lieu de naissance : _______________ Nationalité :__________
Nom et adresse du père (ou Tuteur) :____________________________________________________
Nom et adresse de la mère (si différente) :__________________________________________________
Adresse de l’élève (si différente) : ________________________________________________________
Profession du père : _______________________ Profession de la mère : ______________________
Société où travaille le père :_________________ Société où travaille la mère :__________________
Tél. père au domicile : _____________________ Tél. mère au domicile : ______________________
Tél. père au travail : _______________________ Tél. mère au travail : _______________________
Tél. portable de l’élève : ____________________ Nombre de frères et sœurs scolarisés : ________
Email : _________________________________________________________________
Assurance élève
L’élève est couvert par une assurance pour les risques causés aux tiers
(Responsabilité civile)
L’élève est couvert par une assurance pour les accidents lui arrivant
(assurance scolaire individuelle)
NB: sans ces assurances, l’élève ne pourra participer aux activités qui se déroulent hors de l’enceinte du lycée.
Renseignements à utiliser en cas d’accident ou de maladie
L’élève présente-t-il un problème de santé ou suit-il un traitement médical nécessitant des précautions
particulières ? non
oui
lequel :________________________________________________
L’élève présente-t-il un handicap quelconque ? non
oui
lequel :______________________
Nom du médecin de famille : ________________N° de tél. du médecin : _____________________
Je soussigné(e)______________________ , responsable de l’élève_________________________ ,
autorise l’administration de l’établissement à prendre, le cas échéant, toutes mesures utiles pour une
intervention chirurgicale d’urgence ou pour une hospitalisation.
Etablissement hospitalier à privilégier en cas d’accident : ___________________________________
Date et signature :
Pièces à joindre au dossier
A fournir
Photocopie de la carte d’identité ou carte de séjour (recto-verso)
Attestations d’assurance responsabilité civile et assurance scolaire
1 Photo d’identité récente
La préinscription d’inscription de 30 euros (cette pré-inscription reste
acquise à l’école et ne peut, en aucun cas, être remboursée)
Je certifie exactes les informations contenues dans ce dossier.
J’ai bien noté que le coût de la formation, préinscription incluse, s’élève à :__________________euros
et devra être entièrement réglé au plus tard le premier jour du stage (toute formation commencée est
due dans son intégralité).
Fait à __________________________ le __________________________
Signature de l’élève
(obligatoire)
Signature du Père, de la Mère, du Tuteur légal (1)
Nom :……………………… Prénom :………………………
(obligatoire)
(1) Rayer les mentions inutiles
SARL ALFMED au capital de 40.000 euros - SIRET 480 126 457 00013 - APE 804C
21, Avenue du Général de Gaulle - 66000 Perpignan - Tél. 04.68.62.20.20 - Fax. 04.68.53.30.58
Internet : perpignan.alfmed.com - E.mail : [email protected]