COUfSe Fédérale de StMartin La Garenne (78)

(78)
Garenne
La
StMartin
de
Fédérale
COUfSe
2008-^.^."P
avril
20
1get
www.cptcif.com
... Prénom:
Nom:...
:.........
Datede naissance
Téléphone
...... Numérode licenceFFPTC2OO7|20O8:
Club:...
Anivéeorévuele :
Vendredisoir.....
Véhiculesur place:
Samedimatin..... Voiture.....
Fourgon.....
Nombrede chiensattelés:......
:
Nombrede chienssurla stake-out
Grtfrrtr-ar
.
Senior (18anset +)!
Cadet (9 à 11ans)!
Junior(12à 17ans)[
Minime(6 à 8 ans)fl
Gltafrrftc
*PoumonD-Cat3E
xPulkavertefl
xDlflD2flD3E
xC1!C2nC3E
xBlnB2n B3E
;Vélo 1 Chienn-Cat3n
xVélo2 chiensE-Cat3n
xRollerl E
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A3
Rollerl-Cat3! Roller2ERoller2-Cat3D
Suiteau verso
\2)
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. . .P r é n o m :
Nom:.........
Club:...
L'inscriptionet le rèqlement sont à adresser
CFTEIF
63 Cheminde la désirée
78520SaintMartinla Garenne
Pourtouteinbrmation:
PatrickMAURICE
I :06.03.78.87.09
Aveclafichecyno-sanitraire
surlastake-out
detousleschiensprésents
N.B: lnscription
mushergratuitepourles moinsde 18ans
Datetimited'inscription
avant le 9 avril 2008 :
Inscription
musherFFPTC
.
20€x.
25€x.
16€x.
8€ x.
Non affiliée FFPTC
Repasmusher
Repasenfant(- de 12ans)
TOTA=
L .........f
Libellezvotrechèqueà I'ordredu CPTCIF
les règlements
à respec'ter
Je reconnais
sincèreset véritables
les renseQnements
ci{essus et m'engage
J'autoriseb Clubde la Pulkaet du Traîneauà Chiensd'llede Fnnce,
sportiËet lesorganisateurs.
monimageet cellesde mon(oumes)chien(s)dansle
domiciliéà St Martinla Garenne(78)à explo'rter
cadrede la communication
sursonsporlet sursonclub.
F a ià
t ....................................|e
SIGI"IATURE:
pare-mail,sinonsi vousdésirezen obtenirparretourcounier,veuillezjoindre
PS : Vousrecevrezuneconfirmation
d'inscription
timbrée.
uneenveloppe