Fait à Lille le …/…/…. Signature : - Huissier de justice à Lille

Je soussigné,
M……………………. Nom, Prénom : …………………………………………………….
Né(e) le …../……/………… Lieu de naissance : ……………………………………….....
Profession …………………………………………………………………………………..
Nationalité…………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………...
Téléphone………………………….
Mail……………………………………………..
Mandate la SCP GUEPIN PICOT & GUEPIN, Huissiers de Justice à Lille, 16 rue du Palais de Justice (59000)
A l’effet de mettre en place une demande de paiement direct de pension alimentaire à l’encontre de :
Nom, Prénom : ………………………………..
Né(e) le …/…/……
Profession …………………………………….
Nationalité…………………………………….
Demeurant : …………………………………..
…………………………………..
…………………………………..
entre les mains de son employeur actuel :
………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
cette procédure tiendra compte de l’arriéré (six mois maximum) à savoir :
Mensualité
Montant
Ainsi que des mensualités à venir d’un montant de ………… euros mensuels.
J’ai remis à la SCP GUEPIN PICOT & GUEPIN :
- le titre exécutoire
- l’acte de signification du titre exécutoire
- mon RIB
Fait à Lille le …/…/….
Signature :
SCP Guepin, Picot & Guepin - 16 rue du Palais de Justice 59000 LILLE - Tel : 03 20 06 74 14 Fax : 03 20 31 05 83
www.lille-huissiers.com