REPUBLIQUE FRANCAISE NOUVELLECALEDONIE - DASS-NC

CD/VT/221201/04 REPUBLIQUE FRANCAISE NOUVELLE­CALEDONIE ­­­­­ GOUVERNEMENT ­­­­­ Nouméa, le Direction des Affaires Sanitaires et Sociales ­­­­­ Inspection de la santé ­­­­­ 5, rue Galliéni B.P. N4 ­ 98851 Nouméa Cedex ­­­­­ ( (687) 24.37.00 ­ Fax (687) 24.37.02 e­mail : [email protected] ­­­­­ CS­0. n° 3400 ­ /DASS­NC/IS/VT/FS Madame, Monsieur, Il est créé à la Direction des Affaires Sanitaires et Sociales de la Nouvelle­Calédonie un traitement automatisé d’informations nominatives conformément à l’article 15 de la loi n° 78­17 du 6 janvier 1978, dont l’objet est d’établir la liste des professionnels autorisés à exercer dans le domaine de la santé en Nouvelle­Calédonie, dans les secteurs public et privé. Aussi, je vous saurais gré de bien vouloir remplir la fiche ci­jointe et de la renvoyer à la Direction des Affaires Sanitaires et Sociales de la Nouvelle­Calédonie – Inspection de la Santé – B.P. N4 – 98851 NOUMEA CEDEX. En effet, chaque année, une liste des professionnels de santé, autorisés à exercer en Nouvelle­Calédonie doit obligatoirement être publiée au Journal Officiel de la Nouvelle­Calédonie conformément aux textes en vigueur (décret n° 52­964 du 9 août 1952, article 6 ; arrêté n° 1447 du 28 juillet 1977, article 23, alinéa 8 ; délibération n° 104 du 7 août 1990, article 6 bis et 10 et article 22 bis 4). Si toutefois il s’avérait que vous ayez omis de procéder à cette obligation, il conviendra de joindre à la présente fiche ADELI, une copie certifiée conforme à l’original de votre diplôme. Toutes les personnes figurant à ce fichier des professions médicales, pharmaceutiques et paramédicales peuvent y accéder (cf loi du 6 janvier 1978). Toute erreur peut y être rectifiée immédiatement, par demande orale ou écrite, et après justification à l’aide de pièces originales ou certifiées conformes. Je vous remercie du soin que vous prendrez à compléter ce document et vous demande de bien vouloir m’informer de toute modification ultérieure portant sur les informations que vous me communiquez. Le Médecin­Inspecteur de la Santé
(1) PREMIERE ANNEE D’EXERCICE Il s’agit de la première année d’activité fixe (et non des premiers remplacements). (2) NATURE DE QUALIFICATION OU DE SPECIALITE 0 1 2 3 4 5 6 7 Concours National des Praticiens Hospitaliers (CNPH) Qualité spécialiste (S) Qualité compétent (C) Qualité compétent exclusif (C ex) Certificat d’Etudes Spéciales (C.E.S.) Concours hospitalo universitaire (C.N.U.) Diplôme d’Etudes Spécialisées (D.E.S.) Diplôme d’Etudes Spécialisées Complémentaires (D.E.S.C.) (3) ACTIVITE PRINCIPALE L’activité principale est celle à laquelle vous consacrez actuellement le plus de temps. PERSONNELS DE SANTE CONCERNES ­ Médecin, ­ Pharmacien, ­ Chirurgien­dentiste, ­ Sage­femme, ­ Infirmier, infirmier spécialisé, infirmier de secteur psychiatrique, ­ Masseur­kinésithérapeute, ­ Pédicure, ­ Orthophoniste, ­ Orthoptiste, ­ Opticien­lunetier, ­ Audio­prothésiste, ­ Manipulateur d’électro­radiologie médicale, ­ Aide­soignant.
Ces deux pages contiennent des rubriques que vous devez obligatoirement remplir, elles sont signalées par une trame. Les autres informations,
facultatives, sont demandées dans le but d'élaborer des statistiques plus précises sur votre profession (cf Art. 27, loi du 06/01/1978).
votre nom d'exercice
M.
Mme
Melle
vos prénoms
votre nom de jeune fille
votre nom d'épouse
ETAT CIVIL
votre nationalité
votre date de naissance
lieu
jour
année
mois
votre domicile
nom d'immeuble ou de résidence
type de voie
n° de voie
nom de voie
nom de voie
code postal
ville ou commune
téléphone
@
SITUATION PROFESSIONNELLE
fax
Profession paramédicale
Aux. médical
lieu d'obtention
oui
non
si vous exercez plusieurs activités, veuillez en indiquer le nombre
date d'inscription à la section locale de l'ordre
numéro d'inscription
formation universitaire
concours ou recrutement
année
nature (2)
spécialisation
année
nature (2)
spécialisation
année
nature (2)
spécialisation
année
nature (2)
spécialisation
disciplines particulières
autre profession
(1) (2) (3) cf. explications en page 4
médecin
première année d'exercice (1)
nature du diplôme
exercez-vous la médecine générale
Pharmacien
Prof. Médicale
date d'obtention du diplôme
qualification ordinale
SPECIALISATIONS OU QUALIFICATIONS
adresse mail
Autres
ACTIVITES PROFESSIONNELLES EXERCEES EN NOUVELLE CALEDONIE
date d'installation ou de prise de fonctions
jour
mois
année
spécialisation exercée
mode d'exercice :
libéral
C.D.D.
remplacement
ACTIVITES PRINCIPALE (3)
précisez :
salarié
temps plein
temps partiel
durée
vacataire
C.D.I.
si association nombre de membre
raison sociale - employeur
adresse employeur
nom d'immeuble ou de résidence
n° de voie
type de voie
nom de voie
nom de voie
code postal
ville ou commune
téléphone
@
fax
adresse mail
date d'installation ou de prise de fonctions
jour
mois
année
spécialisation exercée
ACTIVITES SECONDAIRE
mode d'exercice :
libéral
remplacement :
salarié
précisez : temps plein
temps partiel
durée
C.D.D.
vacataire
C.D.I.
si association nombre de membre
raison sociale - employeur
adresse employeur
nom d'immeuble ou de résidence
n° de voie
type de voie
nom de voie
nom de voie
code postal
ville ou commune
réservé
D.A.S.S.
N.C.
Je déclare sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis dans ce documents
Date d'enregistrement
N°
téléphone
date :
signature :