FEDERATION FRANCOPHONE BELGE de JUDO DEMANDE D

FEDERATION FRANCOPHONE BELGE de JUDO
et
et disciplines
disciplines associées a.s.b.l.
a.s.b.l.
rue desrue
croisiers,
des croisiers,
14/4 . 14/4
B-5000
. B-5000
NAMUR
NAMUR
. Tél. 081/22.87.23
. Tél. 081/22.87.23
.
. Fax. 081/23.02.92
DEMANDE D'ADMISSION à L'EXAMEN au GRADE
de
dan JUDO
examen du mois de ……………………
NOM
Prénom
Lieu et date de naissance
Nationalité
Adresse (complète)
Profession
Licence n°
Valable jusqu'au
Club Nom et n°
Noms des professeurs
JUDO
A commencé le
1er kyu le
1er dan le
2ème dan le
3ème dan le
4ème dan le
5ème dan et plus
joindre un Curriculum Vitae
Titre pédagogique
Autres titres
Signature du professeur
CATEGORIE dans laquelle je me situe
(ENTOUREZ)
A B C D E F G
(éventuellement petit CV)
Cette demande doit obligatoirement être transmise à la F.F.B.J.(adresse ci-dessus)
a) pour le 1er dan
: 2 mois avant l'examen, joindre 2 photos carte d'identité
b) pour les 2,3 et 4èmes dan :
3 mois avant l'examen
VOIR GRILLE DE RENTREE DES DOSSIERS
c) pour les 5èmes dan et plus:
le 31 août - au plus tard, joindre curriculum vitae
a et b) les cartes de contrôle des compétitions doivent être jointes à la demande
a,b et c) le droit d'inscription doit être effectué auprès du compte bancaire n° BE83 2500 0678 3015
en même temps que la rentrée de la demande de passage de grade à la F.F.B.J.
Les dates des examens, ainsi que le tableau de rentrée des demandes sont communiqués aux clubs.
Avis de la cellule compétente :
date et signature
Payé le
LE CANDIDAT EST TENU DE VENIR AVEC SA CONVOCATION ET SA LICENCE LE JOUR DE L'EXAMEN
MC -23/06/2016..16:03