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Accidents d’exposition aux virus
VIH, hépatites B et C …..
Recommandations Morlat 09/2013
AJANA/ SUMIV 2014
Les opportunités de prévention du VIH
 Dépister, informer pour prévenir
 Circoncision, préservatifs
 Dépister et traiter les sujets VIH+
 Sujets VIH négatifs exposés :
 Pré - exposition : IPERGAY
 Post exposition (involontaire ) : Antiretroviraux
Cohen J. Clin. Invest.: 2008 ; 118: 1244-54
AJANA/ SUMIV 2014
AEV 2014: définitions
Circulaire DGS /DH N° 98/249 du 20 - 04 -1998
 AES - Exposition accidentelle par effraction- projection
 Sang et liquides biologiques contenant du sang
 Personnel de santé le plus souvent
 Exposition sexuelle : dont viol …..
 Expositions des usagers de drogues
 VIH : Partage de matériel d’injection IV ( UDIV)
 VHC : Partage de tout matériel pour le VHC
 TPE : Traitement post exposition :
AJANA/ SUMIV 2014
TPE : Traitement Post Exposition
 Accès au TPE :
 A ce jour : exclusivement hospitalier
 Implication de structures extra hospitalières (doit être
envisagée = rapport Morlat )
 Services impliqués :




Services de prise en charge du VIH
Urgences
Médecine du travail
Pharmacie ( non citée dans le rapport 2013 ! )
AJANA/ SUMIV 2014
TPE par ARV
 Son indication devrait baisser:
 Source traitée et ARN VIH indétectable
 Mieux cibler les indications:
 Expositions +++
 Evaluation du risque de contamination
AJANA/ SUMIV 2014
Indication du TPE selon
 La personne source :
 Vraiment absente : groupe à risque
 Présente : VIH- ou VIH + traité et CV connue
 L’exposition :
 Type d’aiguille et profondeur de la piqûre …
 Type de rapport, traumatique ( sang ….. )
 Sujet exposé
 Mesures universelles : AES (AII)
 Exposition sexuelle : première ou récidivante ….
AJANA/ SUMIV 2014
Risque de transmission après AES
Source non traitée
VIH
VHC
VHB
%
0,30 (018 - 0,45)
1,8 (0 - 7%)
30
 Facteurs de sur- risque :
 Calibre aiguille , profondeur de la blessure
 Présence de sang frais dans l’aiguille
 Facteurs de baisse du risque :
 Port de gants
 ARNVIH indétectable chez le patient source
AJANA/ SUMIV 2014
Risque VIH-VHB -VHC
en cas d’AES
Source non traitée
VIH+
VHC +
VHB+
Risque pour la victime %
0,30 (018 - 0,45)
1,8 (0 - 7)
2 à 40
Infectiosité / ml de sang
10 2-10 5 / ml
10 2-10 3/ ml
10 8-10 9 / ml
En France
150 000
500 000 !
300 000
Traités parmi les dépistés
90 %
30-40%
?
AJANA/ SUMIV 2014
AES du personnel de santé hospitalier
 Enquête Raisin
2004
2010 baisse de 29%
41 429
29 132 soit 43 % AES évités / prévention
 Sous déclaration : surtout en ville
AJANA/ SUMIV 2014
AES du personnel de santé en ville
 Enquête CABIPIC / personnel exerçant en ville
2010
69/ 200 généralistes et 78/200 spécialistes
131 / 147 réalisent gestes invasifs (89%)
AJANA/ SUMIV 2014
Avis sur la médecine
préventive !
 116 médecins favorables (79%)
 CAT / AEV:
 Informations jugées insuffisantes > 50%
 Obligation de collecte des DASRI :
 Informations jugées insuffisantes > 50%.
 Souscription /assurance :
 1/3 des médecins seulement
 1/3 des médecins ne savaient pas
AJANA/ SUMIV 2014
Risque pour le personnel oignant
 Risque très faible pour le VIH
 14 cas documentés depuis le début de l’épidémie
 Aucune séro- conversion VIH depuis 2005
 Risque limité pour le VHC mais > au risque VIH:
 65 cas en tout et 0 - 5 cas / an
 Dernier cas en 2008
 Pas de cas de VHB / obligation vaccinale
AJANA/ SUMIV 2014
Risque de transmission sexuelle
 Selon les pratiques sexuelles
Risque décroissant :
Acte anal réceptif avec éjaculation
Acte vaginal réceptif avec éjaculation
Acte anal insertif
Acte vaginal insertif
40 fois plus
élevé que la
fellation
réceptive
Fellation réceptive
Fellation
Risque plus élevé si :
Charge virale VIH élevée : primo-infection, VIH non traité
Présence de sang et ou de blessures génitales
AJANA/ SUMIV 2014
La transmission sexuelle du VIH
diminue si :
 ARN-VIH durablement indétectable : clairement
confirmée par les études chez les HTS:
 Dans ce contexte : le risque est de 0 pour 100 personnes
années ( IC 95% 0- 005 % )
 Chez les HSH:
 Risque extrapolé en 2008 mais documenté depuis+++
 Circoncision : selon les études
AJANA/ SUMIV 2014
La transmission sexuelle des hépatites
 Transmission du VHC :
 Rare chez les HTS et les HSH non VIH
 Emergente depuis 2000 chez les HSH -VIH+
ayant des pratiques à risques et une polyconsommation de substances psycho-actives
 Transmission du VHB :
 Elevée > 30 - 40%
 20% chronicité ( > 50% VHC et 100% VIH )
AJANA/ SUMIV 2014
Le TPE : retour d’expérience
 Personnel de santé exposé de 2000 -1010 / Nancy
 1531 / 2569 et 243 ont reçu un TPE
 TPE : 55% en 2000 et 8 % en 2010 ( délai de 12 H )
 Risque sexuel 2000-2010 Nancy :
 886 ont consulté et 714 ont reçu un TPE
 TPE : 71% en 2000 et 78% en 2010 ( délai de 35 H )
 Usagers de drogues : Très peu de consultants ( 0,2 % )
 Données Nadis 2012 :
 TPE prescrit pour 76 % des femmes , 71% des hommes
HTS et pour 72% des HSH
AJANA/ SUMIV 2014
Les AEV aux urgences
 SAU Bichat : augmentation des AEV :
 203 en 2003 et 615 en 2012 : dispositif repéré
 Personnel de santé proche de l’hôpital
 Exposés HTS ( presque 2/3 des AEV actuels )
 TPE est 2 fois plus prescrit pour le risque sexuel
 HSH > TPE <HTS
AJANA/ SUMIV 2014
Prise en charge classique des AEV
 SAU : prescription initiale / place des TROD
 Qualité de prise en charge nécessitant, la rédaction de
procédures claires et la formation du personnel
 Respect de la confidentialité
 Pluridisciplinarité (Labo, pharmacie, med du travail… )
 Référent VIH :
 Evaluation de la prescription initiale
 Vérification des CI , interactions, du profil de R aux
ARV du patient source et de l’accès aux ARV
 Suivi ultérieur
AJANA/ SUMIV 2014
Prise en charge extrahospitalière
 Initiation des ARV et suivi à envisager
 Pourrait concerner CDAG –CIDDIST et cabinets de
ville impliqués dans la prise en charge du VIH
 Evolution des CDAG et CIDDIST vers des Centre de
Santé Sexuelle.
 Ces C.S.S pourraient être crées par des structures
associatives et intégrer la prise en charge des AEV
 Accès aux TROD dans toutes les structures de dépistage
AJANA/ SUMIV 2014
AEV : CAT
 Ecoute : circonstances d’exposition
 piqûre / type d’acte , type d’aiguille , ports de gants
 Patient source :
 VIH +: statut virologique le plus récent et actuel
 ARNVIH en urgence ( Kit possible en attendant )
 Présent de statut inconnu : test VIH – TROD
 Inconnu : groupe à risque ….
 Bilan
 Dispensation du TPE :
 Kit de 48 - 96 H ( 1 ou 2 Kit de 48H si besoin )
AJANA/ SUMIV 2014
Prescription du TPE -1 Ciblé : risque élevé de contamination VIH : BII
 Rapidement < 48 H post exposition :
 Inefficace > 48H : BIII
 Contraception urgente ++++
 dans les 72 H ( Levonorgestrel )
 Vaccination contre l’hépatite B dans les 72H
 Traitement des autres IST
AJANA/ SUMIV 2014
Prescription du TPE -2Informations impératives :
 Risques du VIH et autre IST
 ARV : modalités de prises , contraintes, EI et CAT en
cas de leur survenue, interactions médicamenteuses
 Observance / bénéfice escompté +++
 Le risque d’échec du TPE ( non efficace à 100%)
 Usage du préservatif jusque confirmation de
l’absence de contamination +++
 Exclusion du don du sang jusque confirmation de
l’absence de contamination
AJANA/ SUMIV 2014
TPE : engagement médecin - patient
 Condition du succès de la prévention
 Sincérité des données sur l’exposition , sur le
patient source
 Faire comprendre les limites du TPE
 Garder a l’esprit la prévention des autres risques
 Rester attentif à la perception de la non prescription
du TPE
AJANA/ SUMIV 2014
Cas particulier :
Séjour professionnel / endémie VIH
 Avant le départ :
 Confirmation de la protection vaccinale VHB
 Dépistage VIH , VHC
 VIH –VHC : mesures universelles = Condition du
succès de la prévention : AII
 TPE : Kit possible ( a la charge de l’employeur )
AJANA/ SUMIV 2014
TPE : prévention du VIH
Sérologie Initiale à M2 et à M4
ARV avant 48H pendant un mois =
prévention de la séroconversion
Tests négatifs à 4 mois
Test VIH = Anticorps
Ag P 24
Charge Virale
Exposition
VIH +
1 2 3
48 H
6
Années
Mois
AJANA/ SUMIV 2014
Quel traitement ARV ?
2 Inhibiteurs de la reverse transcriptase + 1 Inhibiteur de la protéase
 2 Inhibiteurs de la reverse transcriptase :
 Emtriva + Tenofovir :Truvada*= 1cp /j :1ère intention
 Retrovir + Epivir : Combivir* = 1cp 2 fois /jour
 1 Inhibiteur de la protéase : 3 en 1 ère intention
 Lopinavir = Kaletra*
 Atazanavir/r = Rayataz*/Norvir* ( 1 gel + 1cp ) /j
 Darunavir/r = Prezista*/Norvir* (1cp + 1cp) /j
AJANA/ SUMIV 2014
Kaletra*+ truvada*
Matin
Soir
Kaletra*
Pas de
contrainte
alimentaire
2cps
2cps
Truvada*
0
1 cp :collation
AJANA/ SUMIV 2014
Prezista */ Norvir + truvada*
1 fois / jour au cours ou après un repas
Prezista*
1cp: repas
Norvir *
1 cp: repas
Truvada*
1 cp: collation
AJANA/ SUMIV 2014
Reyataz */ Norvir + truvada*
1 fois / jour au cours ou après un repas
Reyataz*
1cp: repas
Norvir *
1 cp: repas
Truvada*
1 cp: collation
AJANA/ SUMIV 2014
Si intolérance de l’IP
2 Inhibiteurs de la reverse transcriptase + 1 Inhibiteur de l’intégrase
 2 Inhibiteurs de la reverse transcriptase :
 Emtriva + Tenofovir = Truvada*= 1cp /j
 Retrovir + Epivir = Combivir* = 1cp 2 fois /jour
 1 Inhibiteur de l’intégrase :
 Raltégravir = Isentress* 1cp 2 fois / j ( après repas )
AJANA/ SUMIV 2014
Isentress *+ truvada* ( 2ème intention )
Matin
Soir
Isentress *
1 cp
1 cp
Truvada*
0
1 cp
AJANA/ SUMIV 2014
Le TPE coût - efficace !!
 Evaluation française et Etude australienne
 Globalement non cout efficace
 Cout efficace si rapport anal réceptif avec une source VIH+
 Etude américaine :
 TPE cout- efficace si indication ciblée / haut risque
 La décision individuelle de TPE ne pourrait pas se
baser sur cette considération
AJANA/ SUMIV 2014
Accidents exposant au sang (AES)
Source
Type d’exposition
Important :
- piqûre profonde, aiguille
creuse, dispositif IV , IA
Intermédiaire :
- coupure avec bistouri
- piqûre avec aiguille IM ou SC
- piqûre avec aiguille pleine
-exposition cutanéo-muqueuse
avec temps de contact > 15 min
Minime :
- piqûres/seringue abandonnée,
crachats, morsure, griffure .. ….
VIH +
Charge virale
Morlat 2013
Inconnu / groupe de
prévalence **
Détectable
Indétectable *
Haute
Faible
TPE
recommandé
TPE
recommandé
TPE
recommandé
TPE non
recommandé
TPE
TPE
non
recommandé
TPE
TPE
non
recommandé
recommandé
recommandé
TPE non recommandé
• CV< 50 copies avant et lors de l’exposition pas de TPE ou arrêt du TPE si déjà prescrit
** Haut risque VIH ( Partenaires multiples , pays forte prévalence et UDIV )
AJANA/ SUMIV 2014
Morlat 2013
Expositions sexuelles au VIH (E.Sex )
Source
Type d’exposition
VIH +
Charge virale
Détectable
Indétectable **
Inconnu / groupe de
prévalence *
Elevée
Faible
Rapport anal réceptif
TPE recommandé
TPE
recommandé
TPE non
recommandé
Rapport anal insertif
TPE
TPE non
recommandé recommandé***
TPE
recommandé
TPE non
recommandé
Rapport vaginal réceptif
TPE
TPE non
recommandé recommandé***
TPE
recommandé
TPE non
recommandé
Rapport vaginal insertif
TPE
TPE non
recommandé recommandé***
TPE
recommandé
TPE non
recommandé
Fellation
TPE
TPE non
recommandé recommandé***
TPE
recommandé
TPE non
recommandé
• Haut risque VIH ( Partenaires sexuels multiples , pays forte prévalence et UDIV )
** CV< 50 copies avant et lors de l’exposition pas de TPE ou arrêt du TPE si déjà prescrit
*** Sauf si FDR : Viol , ulcération génitale , IST associée / TPE recommandé
AJANA/ SUMIV 2014
Expositions des UDIV
Source
Type d’exposition
Important :
- partage de seringue , de
l’aiguille et ou de la
préparation
Intermédiaire :
- partage du récipient , de
la cuillère , u filtre ou de
l’eau de rinçage
VIH +
Charge virale
Détectable
Indétectable *
TPE
TPE
non
recommandé
recommandé
TPE
non
recommandé
Morlat 2013
Inconnu
TPE
recommandé
TPE
non
recommandé
• CV< 50 copies avant et lors de l’exposition pas de TPE ou arrêt du TPE si déjà prescrit
AJANA/ SUMIV 2014
Morlat 2013
Séro - vaccination VHB : Indications
Statut VHB de la personne source
Type d’exposition et statut de la
personne exposée
AES
Exposition
sexuelle
Inconnu / groupe à risque
VHB positif
Elevé *
Faible
Non vacciné
Immunoglobulines ( Ig) + vaccin
Vaccin
Vacciné non répondeur
Immunoglobulines ( Ig)
Rien
Non immunisés
Immunoglobulines ( Ig) + vaccin
Vaccin
• groupe à haut risque de VHB+ : Partenaires sexuels multiples , pays forte prévalence VHB > 2 % , UDIV
et circonstances de viol , d’ulcération génitale ou d’ IST associée chez la victime
AJANA/ SUMIV 2014
Suivi biologique en cas d’AES
Morlat 2013
Personne TRAITEE
J0
- NFS , ALAT , créatinine
- Test de grossesse - Sérologies VIH, VHC
- Ac antiHBs /vacciné et Ac antiHBs + Ac antiHBc + Ag HBs si non
vacciné ou non répondeur
J15
- ALAT, créatinine
- et NFS si Retrovir*
J30
- NFS ,créatinine, ALAT et PCRVHC si source VHC +
M2
- Sérologie VIH
M4
- Sérologie VIH, ALAT et sérologie VHC si Source PCRVHC+
- Ac antIHBs et si non vacciné ou non répondeur Ag HBs, AntiHBc
AJANA/ SUMIV 2014
Suivi biologique en cas d’AES
Morlat 2013
Personne NON TRAITEE
J0
- Sérologies VIH,
- Serologie VHC + ALAT
- Ac antiHBs /vacciné et Ac antiHBs + Ac antiHBc + Ag HBs si non
vacciné ou non répondeur
S6
- Sérologie VIH
- ALAT et PCRVHC si source PCRVHC+
M3
-ALAT et sérologie VHC si source PCRVHC+
- Ac antIHBs et si non vacciné ou non répondeur Ag HBs , AntiHBc
AJANA/ SUMIV 2014
Suivi biologique en cas
d’Exposition sexuelle
Morlat 2013
Personne TRAITEE
J0
- NFS , ALAT , créatinine
- Test de grossesse - Sérologies VIH, VHC ( si rapport à risque ) , Syphilis
- Ac antiHBs /vacciné et Ac antiHBs + Ac antiHBc + Ag HBs si non
vacciné ou non répondeur
J15
- ALAT, créatinine
- et NFS si Retrovir*
J30
- NFS ,créatinine, ALAT et PCRVHC/ rapport à risque et source VHC +
M2
- Sérologie VIH , sérologie syphilis si indiquée
M4
-Sérologie VIH, ALAT et sérologie VHC si Source PCRVHC+
- Ac antIHBs et si non vacciné ou non répondeur Ag HBs, AntiHBc
AJANA/ SUMIV 2014
Suivi biologique en cas
d’exposition sexuelle
Morlat 2013
Personne NON TRAITEE
J0
-Sérologies VIH,
- Sérologie syphilis
- Sérologie VHC ( si rapport à risque anal ..) , ALAT
- Ac antiHBs /vacciné et Ac antiHBs + Ac antiHBc + Ag HBs si non
vacciné ou non répondeur
S6
-Sérologie VIH ,
- Sérologie syphilis
- ALAT et PCRVHC ( rapport à risque ) si source PCRVHC+
M3
-ALAT et sérologie VHC ( rapport à risque ) et si source PCRVHC+
- Ac antIHBs et si non vacciné ou non répondeur Ag HBs , AntiHBc
AJANA/ SUMIV 2014
Recommandations 2013 -2014
 Réduction des TPE : Test VIH urgent = TROD
 Truvada* (1ère intention) , Combivir * si insuf. Rénale
 Choix du Kaletra* ou Prezista*/r, Reyataz*/r….
 Isentress* en seconde intention
 Simplification du suivi :
 S6 pour le non traité à risque VIH seul
 M4 pour le traité et à risque de VIH , VHC et VHB
 M3 pour le non traité à risque VIH , VHC
 Vaccination complète VHB
 Prévention - dépistage des autres IST
AJANA/ SUMIV 2014