mini basketball camp

Gymnase de Provence
Rue de Rennes – 29200 BREST
MINI BASKETBALL CAMP
L’ETENDARD 1952 te
propose…
Dates
Catégorie
Prix
MINI BASKETBALL CAMP
TOUSSAINT
20 & 21 Octobre 2016
U9 & U11
10 €
MINI BASKETBALL CAMP
TOUSSAINT
24 & 25 Octobre 2016
U13 & U15
10 €
TOUSSAINT
Filles & Garçons
Information et inscription en ligne sur
www.etendard-1952.fr
Suivez-nous via les réseaux
sociaux : @etendard1952
ETENDARD 1952 – BASKETBALL CAMP
Pour Monsieur LE COSSEC
13 rue Abbé de l’épée
29200 BREST
Tél. : 06.37.31.12.96
[email protected]
De 9h30 à 16h30
Prévoir :
- Ballon de basket
- Pique – nique
- Bouteille d’eau
Bulletin d’inscription
A retourner à l’adresse suivante :
ETENDARD 1952 – BASKETBALL CAMP
Pour Monsieur LE COSSEC
13 rue Abbé de l’épée
29200 BREST
PHOTO
D’IDENTITE
A SKOTCHER
ICI
NOM : _______________________________________
Prénom : ____________________________________
Sexe :
Masculin
Féminin
Adresse : ____________________________________
AUTORISATION PARENTALE
Je soussignée Madame / Monsieur ______________________
Autorise le responsable du camp à prendre toutes
décisions médicales urgentes concernant la santé de mon
enfant, et certifie qu’il est assuré.
(Merci de penser à télécharger la « Fiche Sanitaire de liaison ». A l’occasion
dans camps, les jeunes peuvent être filmés et photographiés. Ces prises de vue
serviront à la communication des camps (Site Internet, Presse, Facebook,
Instagram, Twitter…).
______ / ______ / ______ / ______ / ______
1.
Camp choisi :
MINI BASKETBALL CAMP TOUSSAINT
U9 & U11
MINI BASKETBALL CAMP TOUSSAINT
U13 & U15
2. Paiement :
Total : ____________ €
En cas d’urgence, contacter :
Mr et Mme ________________________________________
Adresse : _________________________________________
________________________________________________
Mail : _________________________________________
FEUILLE ANNEXE.
Signature :
Code Postale : ____________ Ville : _______________
Tél. Portable : ______ / ______ / ______ / ______ / ______
SPECIFIQUE, MERCI DE LE SIGNALER SUR UNE
Parent de ________________________________________
___________________________________________
Tél. Fixe : ______ / ______ / ______ / ______ / ______
EN CAS D’ALLERGIE OU DE REGIME
Code Postal : ____________
Ville : ______________
Club : _________________________________________
Tél. Fixe : ______ / ______ / ______ / ______ / ______
Taille du joueur : ________ cm
Tél. Portable : ______ / ______ / ______ / ______ / ______
______ / ______ / ______ / ______ / ______
Chèque
Espèces
Nombre de chèque : ______
Chèques vacances : ___ / 20 ___ / 10
La facture du camp sera remise à votre
enfant lors du dernier jour du camp.
A JOINDRE AVEC L’INSCRIPTION
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

Règlement possible en chèques ou en espèces.
Une photo d’identité à scotcher sur le bulletin d’inscription.
La Fiche Sanitaire de Liaison.
Une photocopie de la carte d’identité ou livret de famille.
Photocopie de la licence ou certificat médical datant de moins de 6 mois.
DOSSIER D’INSCRIPTION A REMETTRE SOUS ENVELOPPE
AVEC LE NOM & PRENOM DU JOUEUR.
FICHE SANITAIRE
1.
ENFANT :
ALLERGIES :
ASTHME
MEDICAMENTEUSES
ALIMENTAIRES
Autres : ___________________________
NOM : _________________________________________
Précisez la cause de l’allergie et a conduite à tenir (si automédication le signaler) : ___________________
Prénom : _______________________________________
________________________________________________________________________________
Date de Naissance : _______________________________
Sexe :
Masculin
Féminin
2. VACCINATIONS :
VACCINS
OUI
OBLIGATOIRE
NON DATES DES VACCINS
DERNIERS
RECOMMANDES
Indiquez ici les difficultés de santé et les précautions à prendre : ________________________________
________________________________________________________________________________
4. RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS :
____________________________________________________________________
_________________
____________________________________________________________________
DATES
5. RESPONSABLE DE L’ENFANT :
NOM : ________________________________ Prénom : ________________________
RAPPELS
Diphtérie
Hépatite B
Adresse : _____________________________________________________________
Tétanos
Rubéole Oreillons
____________________________________________________________________
Rougeole
Poliomyélite
Coqueluche
OU DT POLLO
BCG
OU TETRACOQ
Autres (Préciser)
Code Postale : ______________________
Ville : ____________________________
Tél. Fixe : ______ / ______ / ______ / ______ / ______
Tél. Portable : ______ / ______ / ______ / ______ / ______
______ / ______ / ______ / ______ / ______
3. RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONCERNANT L’ENFANT
Je soussigné(e) ________________________________________ responsable légal de
L’enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour ? _______________
l’enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable
L’enfant a – t – il déjà eu les maladies suivante (entourer) ?
du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation,
Rubéole
Varicelle
COQUELUCHE
OTITE
Angine
ROUGEOLE
Rhumatisme articulaire AIG0
OREILLONS
intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l’état de l’enfant.
Dates :
Signature :