Fiche d`adhésion 2008 - Aéro-club de Courbevoie Saint Cyr l

Aéro-club de Courbevoie
GASTON SAMSON
Adhésion 2008
Nom :
Prénom :
Numéro d’adhérent
Coordonnées et renseignements divers
Profession :
Date de naissance :
à
Adresse postale :
Code postal :
Ville :
Coordonnées téléphoniques
Domicile :
Mobile :
Adresse e-mail :
Activités aéronautiques
Brevet de base pilote avion BB N°
Date de validité :
Brevet de pilote privé avion PPL N°
Date d’expiration:
Date de validité SEP :
Autres qualifications :
Date de validité :
N° de licence FFA :
Date de validité :
Date de validité du Medical :
Cotisation 2008
Participation au frais de fonctionnement
Frais de fonctionnement remboursables
GUAS
! 15 !
! 100 !
! 40 !
!8!
TOTAL
N° du chèque :
!
A
Siège social :
Maison des Associations
38 bis rue de l’Alma
92400 Courbevoie
!
Banque :
J’ai lu et j’approuve le règlement intérieur de l’Aéro-club de Courbevoie.
le
Courrier :
Aéro-club de Courbevoie
Aérodrome
78210 Saint Cyr l’Ecole
Signature :
Renseignements :
Tél. / fax : 01 30 58 92 49
E-mail : [email protected]
Internet :
Accès public : http://www.ac-courbevoie.com
Réservations: http://reservatipons.ac-courbevoie.com
Espace membres: http://membres.ac-courbevoie.com