fiche d`inscription detection 2015 centre de perfectionnement cep

FICHE D'INSCRIPTION
DETECTION 2015
CENTRE DE PERFECTIONNEMENT
CEP LORIENT BASKET-BALL
DOCUMENT A COMPLETER ET A RETOURNER AU SECRETARIAT DU CEP LORIENT BASKET BALL.
JOINDRE LA COPIE DES BULLETINS SCOLAIRES DU 1er ET 2ème TRIMESTRE ET UNE PHOTO RECENTE.
NOM / PRENOM ►
email
téléphone
adresse postale
date de naissance
taille - poids - pointure
taille de la mère - sport(s) pratiqué(s) en compétition
taille du père - sport(s) pratiqué(s) en compétition
Antécédents médicaux des 3 dernières saisons
(blessure(s), traitement(s), opération(s)…)
saison 2012-2013 Club / niveau / nbr. Entr. semaine
saison 2013-2014 Club/ niveau / nbr. Entr. semaine
saison 2014-2015 Club/ niveau / nbr. Entr. semaine
NOM et numéro de téléphone de l'entraîneur actuel
Parcours de formation basket (selection dép., rég., CLE,
CED, centre de perfectionnement, pôle espoir, …)
Niveau d'étude actuel
niveau d'étude envisagé
activité(s) extra basket
souhaits scolaires et/ou professionnel
Souhaits Personnels sur le plan sportif (niveau de pratique,
nombre d'entrainement / semaine, secteur de jeu à
développer,...)
autre(s) information(s)
DECISION DE LA CELLULE DE RECRUTEMENT
PHOTO