Téléchargeable ici - Aix Athlé Provence

AIX ATHLE PROVENCE
SAISON 2016/ 2017
BULLETIN D’ADHESION
Section Piste
Compétition
Renouvellement : oui
non
Photo
N° Licence :
Veuillez remplir en lettres MAJUSCULES
Nom :
Certif Médical :
/
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Prénom :
Sexe : Masculin
Féminin
Date de Naissance :
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Nationalité :
Adresse :
Code Postal :
Ville :
@
@
Email (OBLIGATOIRE) :
Email (autre) :
Responsable Légal (mineurs):
 Athlète:
Profession :
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 Père:
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Père :
Mère :
Nom de l’entreprise : Père :
Mère :
mère:
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Documents à fournir : (Tous les dossiers sont à rendre impérativement complets)
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Bulletin d’adhésion + Autorisation Parentale
1 photo d’identité
1 Certificat médical portant la mention : « …ne présente pas de contre-indication à la pratique de l’athlétisme
en compétition… »et datant du mois d’Aout (pas avant).
Règlement
REGLEMENT :
€
Chèque l’Attitude :
Par chèque(s) : A l’ordre de : Aix Athlé Provence
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
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……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
AIX ATHLE PROVENCE
26, Avenue des écoles militaires 13100 Aix en Provence
Tél : 09.53.18.55.39 / Mail : [email protected]
Site Internet : http:// aix-athle.com / Siret : 5138863330014
…………………………..
AIX ATHLE PROVENCE
AUTORISATIONS PARENTALES
Je soussigné(e), M., Mme………………………………………..…………………., agissant en qualité de : Père, Mère,
Tuteur légal, de l’enfant :……………………………………………………………………….., autorise :
1- Pratique :
Oui
Non
Mon enfant à pratiquer l’Athlétisme au sein du Club Aix Athlé Provence.
2- Déplacement :
Oui
Non
Les responsables du club (Entraîneurs, dirigeants) et éventuellement d’autres parents à déplacer mon
enfant en voiture, bus ou tout autre moyen de locomotion afin de se rendre sur les lieux de compétition ou
d’entraînements.
3- Médical (Urgence) :
Oui
Non
Les responsables du club (Entraîneurs, dirigeants) à prendre les décisions en notre place en cas d’accident
pouvant lui arriver lors de la pratique de l’athlétisme ou pendant ses déplacements liés à cette activité.
4- Droit à l’image :
Le club à utiliser les images qui ont été prises à l’occasion de la pratique de l’athlétisme et sur lesquelles
il/elle peut apparaître sauf interdiction expresse de votre part concernant votre enfant.
Fait à Aix en Provence, le………………………………
Signature :
Je soussigné(e), M., Mme………………………………………..…………………., agissant en qualité de : Père, Mère,
Tuteur légal, de l’enfant :……………………………………………………………………….., reconnais avoir pris connaissance
des points suivants :
1- Entraînement (Horaires) :
Vous reconnaissez avoir pris connaissance des horaires d’entraînement, vous vous engagez à vous assurer
de la présence du responsable du groupe de votre enfant. En cas d’absence de ce dernier, 15 minutes
après l’horaire normal, l’activité sera annulée. Enfin, la responsabilité du club s’arrête lorsque le cours est
annulé ou à la fin de l’activité.
2- Comportement :
En cas de manquement à l’esprit sportif durant les entraînements et/ou les compétitions, le club se réserve
le droit (après en avoir informé la famille) de refuser le licencié à ses activités pour une durée déterminée
ou de façon définitive.
Nous entendons par esprit sportif : Le respect des camarades d’entraînement, du ou des entraîneurs, des
dirigeants, des règles de compétitions et d’entraînement, des horaires, du matériel et des installations.
Fait à Aix en Provence, le………………………………
Signature :
AIX ATHLE PROVENCE
SAISON 2016/ 2017
ANNEXE
ASSURANCE, STATUTS ET DROIT A L’IMAGE
1-Assurances (Articles L 321-1, L 321-4, L 321-5, L321-6 du Code du Sport))
Une assurance Responsabilité Civile garantissant la responsabilité du Club et du Licencié au prix de 0,28 € TTC
(inclus dans le coût de la licence).
Une assurance Individuelle Accident de base et Assistance, couvrant les dommages corporels auxquels peut les
exposer la pratique de l’Athlétisme, au prix de : 0,82 € TTC (inclus dans le coût de la licence).
J’accepte l’assurance Individuelle Accident et Assistance proposée 
Le soussigné déclare expressément avoir pris connaissance des dispositions relatives à l’assurance
exposées ci-dessus et des garanties optionnelles proposées (options 1 et 2) complémentaires (consultables
entre autres sur le site www.athle.fr rubrique Assurances)
2- STATUTS
Le soussigné s’engage à respecter les statuts t règlements de la Fédération Française d’Athlétisme et ceux
de la Fédération Internationale d’Athlètisme.(consultable sur le site www.athle.fr rubrique textes officiels)
3- Droit à l’image
: Le soussigné autorise le Club à utiliser son image sur tout support destiné à la promotion des activités du Club, à
l’exclusion de toute utilisation à titre commercial. Cette autorisation est donnée à titre gracieux pour une durée de 4
ans et pour la France.
Si vous ne le souhaitez pas, veuillez cocher la case ci-contre : 

Loi Informatique et libertés (Loi du 6 janvier 1978) :
Le soussigné est informé du fait que des données à caractère personnel le concernant seront collectées et
traitéesinformatiquement par le Club ainsi que par la FFA. Ces données seront stockées sur le SI-FFA et
pourront être publiées sur le siteinternet de la FFA (fiche athlète). Le soussigné est informé de son droit
d’accès, de communication et de rectification, en casd’inexactitude avérée, sur les données le concernant,
ainsi que de son droit de s’opposer au traitement et/ou à la publication de ses données pour des motifs
légitimes. A cet effet, il suffit d’adresser un courrier électronique à l’adresse suivante : [email protected] Par
ailleurs, ces données peuvent être cédées à des partenaires commerciaux.
Si vous ne le souhaitez pas, veuillez cocher la case ci-contre : (l’absence de réponse vaut acceptation)
Date et signature du Licencié :
(des parents ou du représentant légal si le licencié est mineur
Je déclare avoir pris connaissance des paragraphes concernant :
les Assurances, les statuts et le Droit à l’Image
Fait à Aix en Provence, le………………………………
Signature :