Groupement de Défense Sanitaire des Abeilles de Seine Maritime

Groupement de Défense Sanitaire des
Abeilles de Seine Maritime
903, rue de la Côte Bailly
76510 St NICOLAS d’ALIERMONT
Bordereau d'adhésion 2017 AU GDSA.76
N° de l’apiculteur : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Code Postal : . . . . . . . . . . .
Localité : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Téléphone :
fixe : . . . . . . . . . . . . . . .. Portable : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse courriel : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nombre de colonies : . . . . . . . .
Attention c’est ce nombre de colonies qui servira de base au contrôle de la
commande de médicament.
Cotisations Obligatoires :
1) Cotisation Fixe
GDSA
FRGDS Haute Normandie
= … 13,00 €
= … 2,00 €
2) Cotisation variable
2a) Si moins de 150 ruches (0,30 € x ….. nombre de colonies) = . . . . . . . €
2b) Si vous avez + de 150 ruches, forfait : 45,00 €
Facultatif (mais vivement conseillé) :
Abonnement à la Santé de l'Abeille : 18 €
=.......€
=.......€
Gratuit pour la première année d’adhésion au GDSA
(cochez ci-contre)
Si vous souhaitez faire un don à l’association, indiquez le
montant et cochez ci-contre, un reçu fiscal sera envoyé
TOTAL
=.......€
=.......€
Ci-joint mon règlement à l'ordre du GDSA.76
Le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Signature
A renvoyer, accompagné du règlement à
Michel Jouen
12 Cité du docteur Marcel Richard 76190 YVETOT