Prescription DermaSilk

Prescription DermaSilk® - bandage thérapeutique sous forme de vêtement
en soie, à fonction antimicrobienne liée de façon covalente
À compléter par le patient:
Assuré(e) :
__________________
No. assuré(e) :
__________________
(Nom, prénom)
__________________
(Date de naissance)
Caisse maladie : ___________________ Agence :
__________________
_____________________________________________________________________
Adresse parents : _____________________________________________________
(Nom, prénom)
_____________________________________________________
(rue, no.)
(CP, lieu)
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(no téléphone)
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Cabinet médical
Copier le formulaire:
Tampon
1 copie à envoyer à AllergyCare AG
1 copie à envoyer avec la facture de AllergyCare
à votre assurance!
Date et signature:
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Nombre
Article / Set
Taille
Position Tarif
à CHF 164.80
LIMA
Body + Collant
0-3 Mois (62)
34.60.01.00.1
Body + Collant
3-6 Mois (68)
34.60.01.00.1
Body + Collant
6-9 Mois (74)
34.60.01.00.1
Body + Collant
9-12 Mois (80)
34.60.01.00.1
Body + Collant
12-18 Mois (86)
34.60.01.00.1
Body + Collant
18-24 Mois (92)
34.60.01.00.1
Body + Collant
24-36 Mois (98)
34.60.01.00.1
T-Shirt + Collant
3-4 ans (110 cm)
34.60.01.00.1
T-Shirt + Collant
5-6 ans (120 cm)
34.60.01.00.1
T-Shirt + Collant
7-8 ans (135 cm)
34.60.01.00.1
T-Shirt + Collant
10-12 ans (150 cm)
34.60.01.00.1
AllergyCare AG
Zürichstrasse 2
8134 Adliswil
Tél.-No 043 377 88 66
Fax No 043 377 88 68
www.allergycare.ch
09/2015
2 Set par an payés par la caisse maladie de base.
Adresse de commande