M. Lequesne

TENDINOBURSITES TROCHANTÉRIENNES
(TBT) REBELLES ET RUPTURES DES
TENDONS GLUTÉAUX.
SIGNES PHYSIQUES NOUVEAUX
QUAND CONSEILLER LA CHIRURGIE ?
Michel Lequesne, Patrick Djian,
Philippe Mathieu,
Valérie Vuillemin
LE MYSTÈRE DES « VIEILLES PÉRIARTHRITES »
DE LA HANCHE QUI S’ÉTERNISENT: RÉSOLU ?
Enfin, un explication aux TBT récidivantes, rebelles.
C’est la rupture (le + svt partielle) des tendons du
– moyen fessier : gluteus medius (GMe)
• lame antéro latérale ++
– petit fessier : gluteus minimus (Gmi)
• éventuellement associée
• désinsertion distale
• souvent progressive, par étapes : accès récidivants
PHYSIOPATHOLOGIE
Chaque rupture partielle induit une réaction
inflammatoire :
Granulome tendineux
Ou bursite para-tendineuse :
poussée douloureuse +/- boiterie
Bourse du moyen glutéal
(b u r s o g r a p h i e)
Plan sagittal
Plan coronal
En dedans du tendon GMe
au dessus du GT
VUE POSTÉRIEURE HANCHE DROITE
Certains faisceaux musculaires sont proches de
l’horizontale (GMi, faisceau post GMe)
CETTE RUPTURE EST UNE LÉSION MÉCONNUE
Enquête auprès des chirurgiens orthopédistes français :
45% ne connaissent pas cette entité
42% en ont réparé, mais découverte fortuite au cours de la
pose d’une PTH
Seuls 13% ont réparé une rupture glutéale diagnostiquée
comme telle
Cormier, Berthelot, Mangard. Joint Bone Spine, 2006: 411-3
SIX SERIES (de 6 à 53 cas chacune)
DE TTB REBELLES
in littérature
Total: 187 vues en IRM
et 53 vues en ÉCHO (une seule étude)
Femmes 95 %
âge moyen 67 ans (36 - 86)
durée moyenne symptômes: 20 mois (2 à 60 mois)
Seul Kagan, 1999, donne résultats chirurgicaux :
bons in 7 cas / 7
ETUDE PROSPECTIVE
RÉSULTATS (série personnelle)
17 tendinobursites persistantes (> 4 mois)
consécutives
- âge moyen: 71ans +/-9,4
- 16 F, 1H
- durée moyenne des sp: 12 mois (3 à 36 mois)
- IRM :16 ruptures lame antero-latérale Gl Med
dont 1 rupture tendon post associée
3 avec rupture Gl Min associée
16 bursites
PHYSIOPATHOLOGIE des SIGNES PHYSIQUES
Fémur en extension
rotation nulle : 0°
rotation externe
En decubitus latéral
douleur par la contraction contrariée
un signe classique (inconstant):
L’ABDUCTION CONTRARIÉE
PHYSIOPATHOLOGIE DES
SIGNES PHYSIQUES
fémur fléchi à 90°
rotation neutre : 0°
fémur fléchi à 90°
rotation externe
Moyen fessier
gluteus medius
(GMe)
hanche fléchie à
90°
rotation neutre
Allongement
des tendons
GMe et GMi
Hanche fléchie à
90°
Fémur en
ROTATION
EXTERNE
MAXIMALE
LES SIGNES PHYSIQUES
en décubitus dorsal
la douleur provoquée par l ’étirement
CRITERES DE L’INDICATION OPERATOIRE
1) TBT résistante > 6 mois au Tt conservateur :
AINS, INF locale corticoïde, repos, masso-kiné, appui
et suffisament handicapante
2) confirmée par S Ph à plusieurs examens (au moins 2),
notamment doul. à - station monopodale 30 sec
- dérotation externe résistée
3) IRM : - image de rupture
- ou au minimum de bursite persistante
4) amyotrophie, dégén. graisseuse nulle ou modérée
5) test thérapeutique positif : infiltration corticoïde
algo-guidée ou écho-guidée ( critère facultatif ).
TBT PERSISTANTE, HANDICAPANTE, REBELLE
femmes : 9/10 ; âgées de 55 à 85 ans
Douleur latérale
cuisse, jambe
Gêne douloureuse : montée escaliers,
sortir d’un siège et decubitus latéral
Durant des mois : 12 à 20 mois en
moyenne malgré tous traitements :
rémissions / poussées alternent svt
SIGNES PHYSIQUES PROBANTS À CHAQUE EXAMEN
I - classiques :
rotation externe électivement douloureuse
zone douloureuse para trochantérienne latérale
SIGNES PHYSIQUES
II - nouveaux :
station monopodale pdt 30 secondes
dérotation externe contrariée
Allongement
des tendons
GMe et GMi
VALIDATION DES TESTS CLINIQUES NOUVEAUX
très bonne sensibilité et spécificité de ;
1. La station monopode durant 30 secondes
(Se : 100% ; Sp : 96%)
douleur en 1 à 5 sec 30%
en 6 à 15 sec 40%
en 16 à 30 sec 30%
2. La dérotation externe résistée en decubitus dorsal
( Se: 88% ; Sp: 96%)
un seul cas + en decubitus ventral seulement
( négatif en dec. dorsal )
IMAGERIE CONVAINCANTE
CE QU’IL FAUT DEMANDER AU RADIOLOGUE
• échographie, peut suffire si :
¾sujet sans excès pondéral majeur
¾et traitement encore médical
• IRM : si TBT rebelle et indication opératoire possible
¾avec antenne dédiée du côté douloureux : petits champs
détaillés
¾dans les 3 plans: axial/coronal /sagittal
¾en T1 (trophicité corps musculaire) et T2
IMAGERIE CONVAINCANTE
Suivre d’abord les coupes axiales de haut en bas:
IMAGERIE
compléter avec coupes coronales
et sagittales
TROPHICITÉ ACCEPTABLE DES CORPS MUSCULAIRES
‰ absence d’atrophie,
‰ de dégénérescence graisseuse
L’INFILTRATION-TEST DE CORTICOÏDE
• soit au point le plus douloureux à la pression de la
région trochantérienne (decubitus latéral)
• soit écho-guidée sur la structure para tendineuse la
plus inflammatoire (IRM) ou bursite
S’interdire les dérivés fluorés (Hexatrione, Kenacort,
Triamcinolone)
L’INTERVENTION CHIRURGICALE (voie latérale)
‰ exérèse de(s) bursite(s)
‰ le doigt ou la sonde apprécie la désinsertion
du Gl. Medius et du Gl. minimus
‰ fil en amont in partie saine du tendon,
fil relié à une ancre introduite in partie sup.
du gd. trochanter
‰ privation d’appui: 6 semaines
RÉSULTATS
Année Nb cas Résultats recul
TB Med
Kagan
1999
7
7
Lequesne
Djian et al
2007
8
7
Joint Bone Spine
Mai 2008
(Web)
44 mois
1
24 mois
IMAGERIE POST-OP
(après 12- 18 mois)
RÉSUMÉ
• 4 critères pour opérer :
–
–
–
–
–
TBT rebelles > 6 mois, handicap ++
signes physiques probants
IRM convaincante
trophicité musculaire acceptable
infiltration test + (facultative)
• Résultats : très bons (14) ou moyen (1)
sans re-rupture ( sur 2 petites séries connues:
Kagan, 7 cas; Lequesne Djian, 8 cas )
Merci à l’auditoire,
aux radiologues (V. Vuillemin, P. Mathieu)
et….
au chirurgien (P. Djian)