80% des accidents sont causés par une erreur humaine

80% des incidents
sont causés par une
erreur humaine
Basons-nous sur la forme pratique de la définition de l’erreur. Une erreur peut être
quelque chose que l’on a fait : on introduit dans la procédure de notre tâche une
action ou un geste supplémentaire, sans trop savoir pourquoi, et cet ajout nous mène
droit vers un résultat que nous n’attendions pas, une erreur. Il peut aussi s’agir de
quelque chose que l’on n’a pas fait. Un raccourci à la procédure ou avoir sauté une
étape nous mène également vers un autre résultat que celui anticipé, encore une fois,
une erreur. En fait, nous définissons l’erreur simplement comme étant « toutes les
choses qui gênent l’exécution de la tâche. » Lors de travaux de recherche sur les
facteurs humains en milieu manufacturier, tous en viennent à la même conclusion:
consciemment ou inconsciemment, l’erreur est la résultante de réflexions ou d’états
d’âme qui ont amené la personne à effectuer l’action. Ce n’est pas l’action en tant que
telle qu’il faut blâmer, mais plutôt le facteur ou la série de facteurs qui ont déclenché
l’action posée.
Puisque nous pouvons faire un lien entre les accidents et l'erreur humaine, nous devons désormais
réfléchir à ces facteurs qui influencent le comportement sécuritaire de l’individu et baser nos
approches sur la connaissance des pièges et sur le développement des outils de prévention de ces
erreurs potentielles. Ces facteurs, qu'ils soient de nature humaine, environnementale ou même
organisationnelle, sont connus de tous, mais trop souvent oubliés dans notre quotidien.
En fait, il faut convenir que la vaste majorité des gens travaillent inconsciemment dans un esprit de
sécurité. C’est cette même inconscience qui fait que la majorité des événements sont causés par ce
qu’on appelle communément l’erreur humaine. Dès qu'il survient un facteur d'influence, les gens
réagissent autrement, ce qui explique vraiment la cause de l'incident.
Par exemple, le 19 janvier dernier, en Beauce, un travailleur âgé de 50 ans a été retrouvé par ses
collègues, la tête coincée entre le mât de son chariot élévateur et la structure du toit du véhicule. Bien
qu'il ait la compétence, l'expérience et les connaissances nécessaires pour exécuter son travail, il a
commis un geste, une erreur, provoquée sûrement par un facteur externe. Seul ce travailleur pourra
définir la cause de son geste. Mais en réalité, il faudra pousser l'enquête plus loin afin de déterminer
si l'entreprise a mis en place des mesures pour empêcher le travailleur de faire un tel geste. Il faudra
se questionner sur la formation (manque de connaissances), le port de la ceinture de sécurité
(ergonomie du poste) et bien sûr la connaissance des risques à la tâche (supervision, communication
des risques et travail d'équipe).
Souvenez-vous d'un incident survenu
dernièrement et posez-vous les questions
suivantes:
1. Est-ce que le geste à la base de
l'incident a été commis volontairement?
2. Qu'est-ce qui a amené directement à
faire ce geste qui a provoqué le résultat?
3. Pouvez-vous associer la cause de
l'incident à un ou plusieurs facteurs qui
sont indiqués dans la colonne de droite?
Manque de travail d'équipe
Manque de communication
Manque d'affirmation de soi
La fatigue
Le stress
La distraction
Manque de connaissance
Manque de ressources
Manque d'attention
La pression
Les normes (paradigmes)
Le laisser-aller
La réponse à la question 1 devra obligatoirement être "Non". Si toutefois la réponse est "Oui" nous
pourrons conclure à un sabotage conscient de la procédure à suivre. Le "Oui" sous-entend que la
personne connaît le risque, sait très bien qu'elle commet une erreur, mais malheureusement, ne
connaît pas les conséquences à son geste. Par exemple, l'erreur la plus commune est de dépasser la
limite de vitesse prescrite. Tous savons que nous sommes dans l'erreur dès que nous avons
surpassé cette vitesse, mais personne ne se soucie des conséquences de ne pas pouvoir freiner de
façon respectable.
Quant à la question 2, toutes les réponses sont bonnes. Si nous avons commis cette faute
personnellement, tous tenteront de se justifier afin de se dégager des responsabilités d'un geste que
nous avons commis... Il est quand même étonnant de constater que toutes ces justifications sont en
fait des facteurs externes!
La liste de la colonne de droite représente les facteurs récurrents retrouvés en entreprise et qui sont
à la base de l'influence sur le comportement des travailleurs. Donc aujourd'hui nous pouvons
identifier des causes précises et mettre en place des mesures préventives afin d'éliminer les facteurs
qui influencent le comportement.