Notre Point de vue, Edition mars 2007

N o 1/07
Bons résultats pour l’exercice 2006
Le Managed Care exige une marge de manœuvre
pour la conception
Economiser sur les médicaments:
cela ne fait que commencer...
Les thérapeutes-masseurs:
qualité et rétablissement vont de pair
Diminution des cas AI grâce au Case Management
Notre Point de vue
les idées santé
Sommaire
Editorial
Plus d’assurés –
une marge de bénéfice
plus élevée
3
Chères lectrices,
chers lecteurs
Le Parlement doit
leur laisser une marge
de manœuvre
5
En Suisse, en comparaison avec l’étranger, les médicaments sont encore bien trop chers. Certes, l’augmentation à 20 % en 2006 de la quote-part pour les médicaments originaux pouvant
être substitués par des génériques a exercé une pression sur les prix. Toutefois, le potentiel
d’économie est loin d’être pleinement exploité.
Cela ne fait que
commencer…
8
L’idée que des importations parallèles de médicaments brevetés devraient enfin être autorisées s’impose de plus en plus parmi les politiques. Le projet de loi est actuellement étudié
par le Conseil fédéral. Il est primordial de mettre en œuvre cette importation parallèle pour les
médicaments brevetés, puisque les brevets interdisent la concurrence par des génériques.
Dans ce contexte, Helsana pose un jalon en remboursant depuis quelques années à ses assurés les coûts des médicaments prescrits qu’ils ont achetés dans les pays frontaliers moins
chers qu’en Suisse.
Helsana veut
promouvoir la qualité.
10
Helsana propose
des recettes pour la
réalisation des objectifs
12
De même, le seuil de pénétration du marché est également trop élevé pour une importation
parallèle de médicaments dont le brevet est échu et qui sont autorisés en Suisse. L’Office
fédéral de la santé publique ne s’est pas encore résolu à imposer des conditions réalisables
pour l’admission dans la liste des spécialités. Or, les médicaments ne peuvent être décomptés au titre de l’assurance obligatoire des soins que s’ils figurent sur cette liste.
Là aussi, Helsana prend les devants. Nous avons ainsi convenu avec un importateur de médicaments de le soutenir pour l’importation de certains remèdes. En d’autres termes, nous nous
sommes engagés à décompter ses médicaments même dépourvus d’autorisation officielle.
Notre collaboration garantit que les rabais de l’importateur aux pharmacies nous seront transmis et que les assurés en profiteront.
Les prix de délivrance des médicaments par l’usine peuvent également être réduits. En effet,
les dessous de table que les fabricants versent aux fournisseurs de prestations prouvent qu’il
est encore possible de réaliser des économies non négligeables. Dans un contexte de concurrence impitoyable, ces rabais n’étonnent personne sur le marché pharmaceutique. Il est
pourtant stupéfiant de constater que cette concurrence ne profite en aucun cas au client final.
Manfred Manser
Président de la Direction d’entreprise
Impressum
Editeur:
Helsana
Communication d’entreprise
Case postale, 8081 Zurich
Téléphone 043 340 64 64
Fax 043 340 02 10
[email protected]
www.helsana.ch
Rédaction:
Thomas Lüthi
Délai rédactionnel:
mi-février 2007
«Notre Point de vue» paraît
six fois par année en français
et en allemand. Il s’adresse
à toutes les personnes confrontées aux questions de la
politique de la santé.
2 Notre Point de vue 1/07
Bilan positif de l’exercice 2006 du Groupe Helsana
Plus d’assurés –
une marge de bénéfice plus élevée
Le Groupe Helsana a consolidé son bilan financier en 2006 également. Le Combined Ratio
s’est monté à 97,7 pour cent tandis que les placements de capitaux ont atteint 176,9 millions. Le résultat d’entreprise a ainsi progressé pour atteindre 114 millions de francs.
Actuellement, le groupe compte un total de 1,9 million d’assurés.
En 2006, le Combined Ratio du Groupe Helsana a à nouveau pu être
consolidé. Cette réjouissante évolution est essentiellement attribuable aux bons résultats du Domaine Clientèle privée. En effet, au cours
de la dernière année, les mesures engagées pour la gestion et le contrôle des prestations se sont révélées efficaces. Le ralentissement de
la croissance du coût des médicaments enregistré en 2006, une première depuis l’introduction de la LAMal, a également contribué à cette amélioration. Dans le Domaine Clientèle privée, le Combined Ratio
s’élève à 97,8 pour cent (année précédente: 99,2 %); dans le Domaine Clientèle entreprises, il reste pour la troisième fois au-dessous de
la barre des 100 pour cent avec un taux de 96,9 pour cent, ce qui représente un excellent résultat sur le marché de la concurrence.
Davantage d’assurances
complémentaires
Les assurances complémentaires selon la Loi sur le contrat d’assurance (LCA) ont également connu une réjouissante progression. Avec
un total de 1,18 million d’assurés (+2,6 %), le Groupe Helsana a pu
consolider sa position dans ce secteur également. L’évolution négative qu’a connue l’assurance complémentaire d’hospitalisation pendant de longues années a enfin pu être renversée. Dans le domaine
des assurances de la médecine complémentaire notamment, une
forte croissance a pu être constatée. Fin 2006, le Groupe Helsana
comptait un total de 1,9 million d’assurés.
Primes dépassant les 5 milliards
Assurance de base:
un gain de 45 000 assurés
Dans le secteur de la Clientèle privée, la stratégie multimarques du
Groupe Helsana a porté ses fruits. Au 1er janvier 2007, grâce à une
augmentation de 45 000 assurés, le groupe comptait un effectif d’assurés de 1,33 million dans l’assurance de base (selon la LAMal). Les
départs pour la marque Helsana (–5,5 %) ont été largement compensés par une croissance significative des autres marques du groupe (p. ex. avanex, avec +308 %) et aerosana (+400 %).
Les recettes de primes du groupe ont atteint 5,2 milliards de francs
(+ 4,3 %) et ont ainsi dépassé pour la première fois la barre des 5 milliards. L’augmentation des recettes s’explique par la croissance, de
même que les augmentations de primes de l’automne dernier. Les différentes branches ont évolué de la manière suivante:
• Dans la catégorie des assurances selon la LAMal, les primes acquises ont augmenté de 6,9 pour cent pour atteindre les 3,57 milliards
de francs. Le résultat actuariel s’élève à 75,9 millions de francs, ce
Chiffres clé 2006 du Groupe Helsana
(Mio. Fr.)
Primes acquises
Combined Ratio (somme des taux de sinistres et d’exploitation) en %
Résultat de l’exercice
2006
5 210
97,7
114
2005
4 993
98,4
87
+/– en %
4,3
–0,7
31,0
Somme au bilan
Fonds propres
en % des primes acquises
Provisions 1
5 403
939
18,0
3 190
5 015
821
16,4
2 920
7,7
14,4
9,8
9,6
1 861 000
2 841
1 801 150
2 694
3,3
5,5
Assurés 2, 3
Collaborateurs 4
1
2
3
4
Provisions = provisions pour sinistres, pour report de primes, autres provisions actuarielles et provisions non actuarielles.
Uniquement l’assurance-maladie (LAMal et LCA), sans Helsana Accidents SA avec 292 000 assurés (2005: 294 000).
Nombre total des assurés (sans Helsana Accidents SA) au 1er janvier 2007: 1 921 000.
Employés à plein temps et à temps partiel; 2571 postes à temps plein (2005: 2445; +5,2 %).
Notre Point de vue 1/07 3
qui correspond à un Combined Ratio de 97,9 pour cent. L’évolution
du coût des prestations est restée nettement en deçà des prévisions dans ce domaine.
• Dans le domaine des assurances complémentaires (selon la LCA),
les primes se sont stabilisées à environ 1,47 milliard de francs. Un
excellent résultat a pu être atteint malgré une politique des primes
très respectueuse des assurés. Preuve en est le Combined Ratio de
97,1 pour cent.
• Dans le domaine de l’assurance-accidents (pour le seul Domaine
Clientèle entreprises, cf. encadré), les primes se sont également
stabilisées; des contrats sciemment non renouvelés ont notamment
modéré la croissance naturelle. Cette évolution s’est répercutée sur
le Combined Ratio, qui se monte désormais à 99,7 pour cent (année
précédente: 99,5 %).
Résultat positif des placements
de capitaux: 177 millions
Une fois de plus, le Groupe Helsana a enregistré de belles performances en termes de placements de capitaux au cours du dernier exercice. L’excellent résultat de 5,5 pour cent lui a permis de dépasser
sans aucune difficulté le benchmark (+2,8 %). Cette évolution est à
attribuer à une part d’actions élevée, de même qu’à une outperfor-
Portefeuille global des assurés
Groupe Helsana
(sans Helsana Accidents SA)
Helsana AOS
31.12.05
1 802 000 1 861 000
839 000
–
7 000
avanex AOS
9 000
18 000
sansan AOS
89 000
109 000
Progrès AOS
276 000
318 000
Total AOS
Groupe Helsana
1 259 000 1 291 000
Indemnités journalières LAMal/LCA
Groupe Helsana
(uniquement les assurés sans AOS)
415 000
420 000
Assurances complémentaires
(uniquement les assurés sans AOS)
128 000
150 000
Helsana Accidents SA
294 000
292 000
Assurés Assurances complémentaires hospitalisation et soin
Groupe Helsana
4 Notre Point de vue 1/07
Grâce à un résultat d’exercice de 114 millions de francs, le bilan a
pu être consolidé cette année encore. Avec une somme au bilan de
5,4 milliards de francs et des réserves se chiffrant à 3,2 milliards de
francs, la part de fonds propres du groupe a progressé de 1,6 point
pour atteindre 18 pour cent. La qualité des fonds propres a également
pu être améliorée, les immobilisations corporelles ne représentant
plus que trois pour cent des fonds propres (année précédente:
13,8 %). Le Groupe Helsana jouit donc d’une excellente santé financière et peut ainsi poursuivre sa croissance, le vent en poupe, malgré
l’existence d’une forte pression sur les prix.
Daniel H. Schmutz
Membre de la Direction d’entreprise
Finances /Services
31.12.06
885 000
aerosana AOS (depuis le 1.1.06)
Un bilan solide
Succès du Domaine
Clientèle entreprises
Évolution du nombre d’assurés 2006
(chiffres ronds)
mance dans tous les portefeuilles gérés par le groupe lui-même. Le
succès des placements de capitaux de l’exercice 2006, qui se chiffre
à 177 millions, est d’un niveau comparable au résultat enregistré
l’année dernière. Les réserves de fluctuation ont à nouveau pu
être augmentées pour atteindre 243,5 millions de francs (+9,3 %). Le
Groupe Helsana a ainsi encore renforcé sa capacité à assumer les
risques dans le domaine des placements.
1 133 000 1 157 000
En 2006, le Domaine Clientèle entreprises a consolidé sa position de leader du marché dans le domaine des indemnités journalières maladie (selon la LAMal et la LCA). En matière d’assurance-accidents, Helsana Business se tient au quatrième rang
des sociétés d’assurance privées. Environ 50 000 entreprises et
associations bénéficient des prestations du Domaine Clientèle
entreprises, ce qui représente un effectif total de 716 000 assurés. Le volume de primes a baissé de 6 pour cent et se chiffre actuellement à 632 millions de francs. Cette réduction est
due à des contrats d’assurance non rentables qui n’ont pas été
renouvelés suite à la reprise du portefeuille d’assurances indemnités journalières de La Suisse. Depuis début 2007 cependant, le volume des primes augmente de nouveau. Au bouclement 2006, le Combined Ratio s’élevait à 96,9 pour cent dans
le domaine Clientèle entreprises (année précédente: 93,0 %).
Grâce au développement du Case Management, Helsana Business a su se positionner en tant que partenaire compétent et innovant du point de vue des entreprises. Avec son projet-pilote
pour la réintégration des travailleurs victimes d’un accident ou
d’une maladie, Helsana Business a devancé la 5ème révision de
l’AI et ainsi démontré les avantages d’un Case Management
moderne pour toutes les parties concernées. Le Case Management génère non seulement des économies significatives pour
les entreprises, mais il aide également les employés à reprendre
le chemin de travail le plus tôt possible.
Managed Care: médecins et assureurs doivent convenir librement
des modèles médecin de famille
Le Parlement doit leur laisser
une marge de manœuvre
Les modèles médecin de famille sont plus efficaces lorsque médecins et assureurs-maladie ont toute latitude pour en convenir. C’est pourquoi Helsana soutient la solution libérale
adoptée par le Conseil des États concernant le Managed Care.
Les conditions imposées par l’État sont de véritables handicaps. Les modèles HMO et AMF doivent être négociés librement entre assureurs et médecins. C’est
ainsi que les assurés seront gagnants. Copyright: Udo Kroener
La Loi sur l’assurance-maladie (LAMal) accorde déjà une certaine liberté aux parties contractuelles pour établir des modèles médecin
de famille, l’objectif étant d’économiser sur les coûts de la santé. En
accord avec leur assureur-maladie, les assurés peuvent ainsi limiter
leur libre choix à des médecins ayant été sélectionnés par celui-ci en
fonction du coût avantageux de leurs prestations. En conséquence,
la loi laisse l’assureur libre de conclure ou non un contrat avec le
prestataire.
De plus, l’assureur peut réduire les primes ou la quote-part pour les
assurances basées sur une limitation du choix. Outre cette variante, il
existe d’autres formes d’assurance dont les bénéficiaires doivent davantage participer aux coûts, cela contre une réduction des primes
(niveaux de franchises, bonus). Toutefois, ces assurés sont toujours
libres de se décider pour une variante. C’est ainsi que les choses
devraient rester.
Partenariats volontaires
Généralement, les assurances HMO ou médecin de famille reposent
sur un contrat conclu entre réseau de médecins et assureur. Les parties conviennent ainsi que les médecins concernés assurent le traitement global et coordonné de leurs patients. Pour ce faire, les prati-
Notre Point de vue 1/07 5
ciens reçoivent les données nécessaires des assureurs. Les efforts
faits pour une meilleure qualité de traitement et pour les autres dépenses sont rétribués séparément. La plupart des réseaux de médecins ont une coresponsabilité financière, qui se traduit par un forfait
par tête (capitation). L’expérience montre que les modèles établis par
partenariat influent positivement sur la qualité et les coûts des prestations.
phique). Dans les régions où ces modèles sont proposés, jusqu’à 30
pour cent de la population opte pour une assurance HMO ou médecin de famille, limitant ainsi volontairement le choix d’un praticien. Ces
modèles se trouvent donc en concurrence avec les assurances garantissant davantage de rabais sur les primes et n’exigent aucune restriction dans le choix des médecins (p. ex. modèles de franchises).
Ce qu’il manque encore
Malgré l’absence de contrainte légale, le nombre de personnes affiliées à un modèle HMO ou AMF a constamment augmenté depuis
1996, c’est-à-dire depuis l’entrée en vigueur de la LAMal. À présent, il
se monte à un million d’assurés, dont 75 000 chez Helsana (voir gra-
Assurances médecin de famille:
le point de vue d’Helsana
La concurrence dans le domaine de la santé implique que l’État
doit laisser les parties concernées libres de négocier les modèles AMF et HMO. C’est ainsi qu’un traitement médical avantageux gagnera en attrait.
Ce que soutient Helsana:
• Possibilité de contrats sur plusieurs années avec les assurés
• Pas de durée minimale légale pour les contrats
• Règles flexibles pour l’entrée et la sortie des assurés
médecin de famille et HMO
• Liberté de contrats avec ou sans responsabilité financière
des médecins
• Liberté de structure des primes dans les modèles d’assurance
• Pas de limites maximales pour les rabais sur les primes
• Possibilité de financer les prestations non obligatoires
• Liberté de sanctionner si l’assuré ne respecte pas son contrat
Ce que refuse Helsana:
Obligation de proposer des assurances médecin de famille
Obligation d’une offre couvrant tout le territoire
Obligation de contracter
Prescriptions tarifaires
Définitions par l’État des prestations et réseaux pour les
modèles Managed Care
• Prescriptions sur la forme juridique des réseaux de traitement
• Droit des partenaires non contractuels à adhérer aux contrats
•
•
•
•
•
6 Notre Point de vue 1/07
Helsana est persuadée que de nombreuses autres personnes seraient
prêtes à choisir une assurance HMO ou médecin de famille. Toutefois,
il faudrait pour ce faire inciter davantage de médecins à intégrer les
réseaux de prestataires – sans pour autant les y forcer. Il s’agit donc
de collaborer avec les assureurs, qui soutiennent les praticiens. Si ces
derniers participent, les assurés se laisseront également convaincre
par ces modèles.
Dans la mesure où les assureurs sont tenus de conclure un contrat
avec tous les médecins et tous les hôpitaux, de nombreux praticiens
restent toutefois peu disposés aux changements. C’est pourquoi
des mesures contraignantes ne contribueraient en rien à une plus
vaste propagation des modèles Managed Care. Helsana approuve la
concurrence entre différentes formes d’assurance. En font partie les
modèles basés sur appel téléphonique (p. ex. Medi24) ou listes de
médecins. C’est ainsi que les différents besoins de la clientèle peuvent être couverts. Il est contradictoire de lancer des produits concurrents dans le cadre d’une obligation à contracter tout en souhaitant
encourager spécifiquement une forme d’assurance.
La question peut être retournée dans tous les sens: les nouvelles
formes de collaboration sont favorisées de manière déterminante
lorsque prestataires et assureurs ont toute latitude pour contracter.
D’autres restrictions doivent également être levées et de nouvelles
Évolution du nombre d’assurés
HMO et AMF
Nouvel attrait pour les assurés:
pas de participation aux coûts
%
90 000
80 000
75 000
69 000
70 000
60 000
50 000
51 000
50 000
54 000
40 000
30 000
20 000
Depuis 2006, Helsana propose une assurance médecin de famille (AMF) sans participation aux coûts. Cette nouvelle offre
est destinée en premier lieu aux clients du canton d’Argovie
(Freiamt excepté) et de la ville de Zurich. En choisissant cette
variante, les clients renoncent au rabais habituel sur les primes
pour l’AMF, sans pour autant devoir payer ni franchise ni quotepart.
10 000
0
2003
2004
2005
2006
2007
Le nombre de clients Helsana ayant souscrit une assurance HMO ou médecin de famille a augmenté de 47 pour cent depuis 2003 et se monte à 75 000.
Source: Helsana
libertés de contracter introduites (voir encadré). Cependant, la politique semble avoir des difficultés concernant les mesures nécessaires.
Le Conseil des États sur la bonnes voie
Le Conseil des États a tout de même décidé que les assureurs pouvaient étendre les contrats d’assurance des modèles Managed Care à
trois ans. De même, ils doivent être autorisés à payer les prestations
qui n’entrent pas dans le cadre des prestations obligatoires.
Pius Gyger
Responsable Économie et politique de la santé
L’AMF a été développée en collaboration avec les réseaux de
médecins concernés et s’adresse aux assurés qui ont recours
aux prestations de manière intensive. Une fois qu’ils ont atteint
un certain montant relatif aux coûts de prestations, ces assurés
réalisent en effet une plus grande économie que s’ils avaient
opté pour un rabais sur les primes tel que l’offre l’AMF traditionnelle; cela s’expliquant par la remise de la participation aux
coûts. L’objectif est d’éviter la conclusion d’une assurance médecin de famille uniquement en raison de cette réduction.
Grâce à la nouvelle variante, les assurés dont les coûts de prestations sont élevés peuvent être motivés à conclure une AMF
leur permettant d’économiser en cas de traitement. Les bénéficiaires de cette assurance s’adressent au préalable toujours à
leur médecin de famille, qui les suit tout au long du traitement,
assure la qualité de ce dernier et évite les coûts superflus.
L’AMF sans participation aux coûts connaît un succès réjouissant et devrait par la suite être étendue à d’autres régions. En
date du 1er janvier 2007, quelque 3000 clients Helsana étaient
en effet assurés à la nouvelle variante AMF.
Corinne Achermann
Modèles d’assurances alternatifs
Notre Point de vue 1/07 7
Il est encore possible de réaliser de belles économies dans le domaine des médicaments
Baisse des prix:
cela ne fait que commencer...
La quote-part supérieure imposée pour les médicaments originaux n’est qu’un premier
pas vers l’endiguement des coûts engendrés par les médicaments. Helsana exige de plus
vastes mesures: une bureaucratie allégée pour l’autorisation de mise sur le marché, l’autorisation des importations parallèles de médicaments et une plus grande marge de manœuvre pour les assureurs lors de l’achat des médicaments.
Les prix des médicaments ont été mis sous pression après que la
quote-part a été augmentée en 2006 à 20 % pour les médicaments
originaux pouvant être substitués par des génériques. Cette mesure,
visant à baisser les coûts des médicaments, n’est cependant qu’une
goutte d’eau dans l’océan. Le potentiel d’économie est loin d’être
pleinement exploité.
Fait notamment partie de ces mesures, l’autorisation d’importations
parallèles de médicaments brevetés. Bon nombre de médicaments de
l’assurance obligatoire de base sont encore trop chers en Suisse, par
rapport aux prix pratiqués à l’étranger. Une telle mesure obligerait
l’autorité d’approbation de prendre en considération la comparaison
du prix des médicaments avec l’étranger avant de fixer le prix des
médicaments figurant sur la liste des spécialités.
Une incitation non négligeable
La quote-part supérieure a satisfait aux exigences d’Helsana et a
créé une incitation non négligeable à substituer des préparations
originales par des génériques de bonne qualité mais moins onéreux.
Sur l’ensemble des médicaments substituables, la part des génériques a fortement augmenté. Les médicaments originaux, plus
chers, représentent malgré tout encore un tiers du chiffre d’affaires
(voir graphique).
Des importations parallèles
sont nécessaires
Helsana propose de nouvelles mesures dans le but d’approvisionner
le système de santé actuel en médicaments de qualité avantageux.
Pourcentage du chiffre d’affaires
du Groupe Helsana pour les génériques
%
80
Et en admettant que cette comparaison des prix étrangers produise
les effets escomptés, les raisons ayant conduit à une telle mesure, à
savoir les différences de prix par rapport à l’étranger, disparaîtraient
automatiquement. Le fait est que des médicaments dont le brevet
est expiré présentent également de grandes différences de prix par
rapport à l’étranger. Ce problème ne peut être résolu que par l’importation parallèle. De belles économies peuvent encore être réalisées
grâce aux importations parallèles sur le marché des préparations
originales restantes.
La fluctuation de pénétration du marché est également trop élevée
pour une importation parallèle des médicaments dont le brevet est
expiré. Seules deux entreprises s’efforcent à l’heure actuelle de faire
admettre les médicaments de ce type dans la liste des spécialités.
L’Office fédéral de la santé publique n’a pas encore pu se résoudre à
décréter des conditions respectables relatives à l’admission de médicaments dans la liste de spécialités. Dans l’intérêt des assurés, Helsana recommande à l’Office fédéral de ne pas refréner l’importation
parallèle des médicaments de ce type avec une bureaucratie inutile.
70
Une lueur d’espoir
60
50
40
30
20
10
0
mars
juin
septembre
décembre
2005
2006
La part du chiffre d’affaires des génériques sur le marché des médicaments
interchangeables a nettement progressé en 2006 pour Helsana. La raison
en est notamment l’introduction de la quote-part de 20 % sur les médicaments originaux. Leur chiffre d’affaire s’est stabilisé autour du tiers. Source:
Groupe Helsana
8 Notre Point de vue 1/07
Les produits agricols étant également concernés par cette situation,
de plus en plus de politiciens s’engagent pour l’autorisation des importations parallèles de médicaments brevetés. Le Conseil fédéral
traite la question des importations parallèles à part de la révision de
la loi sur les brevets. Il se donne jusqu’à la fin de l’année 2007 pour
émettre des propositions à même de résoudre le problème. Il est primordial de mettre en œuvre cette importation parallèle dans le domaine des médicaments brevetés puisque ce sont précisément les
brevets qui génèrent un manque cruel de concurrence qui pourrait
être introduite par le biais des génériques.
Des marges bien trop élevées
pour les médecins et les hôpitaux
Parallèlement aux fabricants, la vente des médicaments profite également massivement aux médecins et aux hôpitaux. Les pharmaciens,
Les médicaments sont encore trop chers en Suisse. Helsana soumet des propositions afin d’engendrer une diminution des prix. Il lui tient à cœur que l’assuré puisse
également en profiter. Copyright: Bernd vom Hofe
quant à eux, ont déjà convenu en 2001 d’un modèle de tarif (RBP)
dans le but de stabiliser les marges des médicaments vendus en pharmacie. Toutefois, les médecins propharmacians et les hôpitaux profitent toujours de marges bien trop élevées. Et par conséquent, les assurés paient des médicaments trop chers.
La présente situation est parfaitement connue des médecins et des
hôpitaux. Ils n’hésitent cependant pas à geler tout débat relatif à un
tarif de dispensation des médicaments. Le Conseil fédéral pourrait
agir lors de l’approbation d’un tarif ou le législateur pourrait imposer
une réglementation en matière de contrats tarifaires. Les prix des
médicaments doivent à l’avenir être alignés sur le prix de fabrique et
être régis selon des contrats tarifaires basés sur les prestations et
les coûts en fonction du canal de dispensation.
négligeables. Dans un contexte de concurrence impitoyable, ces suppléments de rabais n’étonnent plus personne sur le marché pharmaceutique. Il est pourtant stupéfiant de constater que ce n’est en aucun
cas le client final qui profite de cette concurrence. Pour que l’assuré
ait une chance de bénéficier un tant soit peu de la concurrence, les assureurs-maladie devraient pouvoir acheter les prestations directement auprès des fabricants ou des grossistes. Les réductions de prix
pourraient se répercuter sur les assurés par le biais de primes plus
avantageuses. Le législateur devrait par conséquent accorder une
marge de manœuvre plus large aux assureurs en accordant une plus
grande liberté pour l’achat des médicaments.
Manfred Manser
Président de la Direction d’entreprise
Les prix doivent profiter aux assurés
Les prix de fabrique peuvent également être diminués. Les dessous
de table que les fabricants versent aux fournisseurs de prestations
prouvent qu’il est encore possible de réaliser des économies non
Notre Point de vue 1/07 9
Depuis le début de l’année, les thérapeutes-masseurs doivent remplir des conditions
minimales en matière de qualifications.
Helsana, un pas de plus vers la qualité
Actuellement, seules les prestations de massage fournies par des masseurs médicaux
certifiés ou des naturopathes disposant d’une formation correspondante sont remboursées au titre des assurances complémentaires. Grâce à ces exigences minimales, Helsana souhaite garantir la qualité des prestations et combattre la forte hausse des coûts
dans ce domaine.
Les formations des thérapeutes-masseurs sont très disparates et le
nombre de fournisseurs a considérablement augmenté. En outre, il
n’existe pas de standards de qualité uniformes dans le domaine de la
médecine complémentaire. Cette situation a conduit, au cours des
dernières années, à une prolifération des thérapeutes et des méthodes proposées.
Cette évolution nuit à la qualité des thérapies et engendre des coûts
de prestations toujours plus élevés: en dix ans, les coûts des prestations de médecine complémentaire par assuré et par mois ont plus
que doublé. Le rapport qualité-prix prend cependant toujours plus
d’importance dans ce domaine également. Quand les clients commencent à se plaindre du manque d’efficacité des thérapies, il est
temps d’agir.
Des exigences accrues
Par conséquent, Helsana a décidé d’uniformiser ses exigences minimales envers les masseurs. Depuis le 1er janvier 2007, seules sont
remboursées au titre des assurances complémentaires les prestations
fournies par des thérapeutes ayant suivi une formation de masseur
médical certifié. Cette formation complète et de haut niveau reconnue
par la Croix-Rouge suisse (CRS) est proposée dans plusieurs écoles
en Suisse.
Les méthodes suivantes sont concernées par ces nouvelles exigences: réflexologie plantaire, massage classique, massage du tissu conjonctif, drainage lymphatique manuel, enveloppements et cataplasmes. L’objectif est d’assurer sur le long terme une excellente qualité
des traitements à des prix abordables. Comme jusqu’ ici, les fournis-
Depuis janvier 2007, Helsana impose des exigences minimales aux
masseurs remboursés par les assurances complémentaires. Copyright: foto-begsteiger.com
10 Notre Point de vue 1/07
seurs sont reconnus uniquement s’ils sont enregistrés au Registre
de médecine empirique (RME). Les exigences en matière de qualifications pour l’inscription sur la liste Helsana sont néanmoins plus
sévères. Par exemple, pour être admis au RME, un masseur des zones
réflexes du pied doit compter seulement 150 heures de formation
médicale académique et 100 heures de formation médicale empirique.
Standard Helsana
Les thérapeutes qui souhaitent poursuivre leur collaboration avec Helsana doivent, quant à eux, obtenir un certificat de masseur médical.
L’obtention de ce titre requiert au moins 350 heures de formation médicale académique et au moins 1000 heures de formation médicale
empirique. Pour une reconnaissance des massages des zones réflexes du pied, le thérapeute devra en plus suivre 350 heures de formation médicale académique et 100 heures de formation médicale empirique.
Les associations saluent
les nouveaux standards de qualité
Plusieurs associations et organisations de thérapeutes-masseurs accueillent favorablement les nouveaux standards d’Helsana pour les masseurs. Il s’agit notamment de l’Institut für
Komplementärmedizin und Psychologie (IMKP) [Institut pour la
médecine complémentaire et la psychologie], de la Schweizerische Gesellschaft für Lymphologie (SGL) [Société suisse de
lymphologie], du Schweizerische Verband Medizinischer Masseure (SVMM) [Association suisse des masseurs médicaux], de
la Fédération des directeurs d’écoles de massages, etc. S’il est
vrai que certains thérapeutes touchés par ces mesures les critiquent, d’autres fournisseurs s’y rallient, notamment les masseurs en possession du certificat en question.
Les chances de guérison augmentent
L’expérience montre que plus un thérapeute est qualifié, plus les traitements qu’il dispense sont efficaces. Grâce à des standards nettement plus élevés, les clients d’Helsana sont désormais assurés de
n’être traités que par les meilleurs masseurs. En outre, une thérapie de
qualité permet de baisser les coûts des prestations, ce qui se ressent
à son tour sur les primes des assurés.
Plus de 12 000 thérapeutes reconnus
En raison de ces nouvelles exigences, environ 3300 thérapeutes ne
seront plus reconnus par Helsana. La plus grande partie d’entre eux
(2500) étaient enregistrés pour une seule des cinq méthodes. Seuls
150 thérapeutes étaient inscrits sur la liste pour trois méthodes ou
plus. Les 720 000 clients assurés pour des prestations de médecine
complémentaire ont encore le choix entre 12 000 thérapeutes, dont
1700 masseurs certifiés et 700 naturopathes disposant de la formation adéquate pour les différentes pratiques de massage.
En plus de l’offre pour les assurances complémentaires, plus de
10 000 physiothérapeutes dans tous le pays dispensent également
des massages. Leurs prestations sont prises en charge par l’assurance obligatoire des soins. Par exemple, un drainage lymphatique médicalement nécessaire et prescrit par un médecin pour une patiente
atteinte d’un cancer du sein peut également être dispensé par un
physiothérapeute disposant d’une formation reconnue en drainage
lymphatique.
Olaf Schäfer, Heinz Jurenia
Gestion des prestations Clientèle privée
Notre Point de vue 1/07 11
Retour au travail grâce à la collaboration entre entreprises et assureurs
Helsana contribue à éviter les cas d’AI
Comment les personnes en incapacité de travail peuvent-elles réintégrer rapidement le
marché du travail? Ann-Karin Wicki et ses co-auteurs décrivent les chemins pour y parvenir dans un ouvrage traitant de la collaboration entre les différents acteurs de l’assurance sociale.
Depuis une année déjà, Helsana s’est jointe à un groupe d’assureurs
indemnités journalières maladie afin de collaborer activement avec les
offices AI cantonaux, ainsi que d’autres autorités et assurances sociales. La collaboration interinstitutionnelle (CII) est aussi le thème
principal du livre co-écrit par Ann-Karin Wicki, qui occupe un poste de
direction au sein de la Gestion des sinistres d’Helsana. Deux co-auteurs ont également participé à la rédaction de cet ouvrage, intitulé
«Chance Arbeitsplatzerhalt und Wiedereingliederung – Sozialversicherung mit System und Netzwerk» [Chance, maintien de la place de
travail et réinsertion – Assurance sociale avec système et réseau].
Une porte ouverte à la collaboration
C’est au cours de leur formation pour l’obtention du certificat d’études post-grade en Gestion des assurances sociales à la Haute école
d’économie de Lucerne que les auteurs ont développé un modèle CII.
Dans leur ouvrage, ils expliquent comment les différents partenaires,
évoluant dans une structure organisationnelle et des processus adaptés, peuvent travailler ensemble de manière efficace dans l’objectif de
permettre à une personne en incapacité de travail de regagner son
poste dans les meilleurs délais. L’ouvrage recense les connaissances
et réflexions stratégiques d’Ann-Karin Wicki et ses co-auteurs pour
la réalisation d’une collaboration interinstitutionnelle efficace. Le
spectre des mesures proposées pour la réalisation de la collaboration
va de l’élaboration d’un système de gestion des informations à la
définition de critères de qualité grâce auxquels on peut mesurer les
résultats positifs de la CII, en passant par la formation et la formation
continue des collaborateurs.
Objectif: éviter l’AI
Selon Ann-Karin Wicki, la CII a pour objectif d’éviter les cas de rentes
AI. Parmi les assureurs mis au courant, les assureurs indemnités journalières sont les premiers partenaires, après l’employeur, à prendre
connaissance de l’incapacité de travail d’un employé. Ils peuvent ainsi commencer à éclaircir les points en suspens des mois avant l’assurance invalidité. Anne-Karin Wicki estime qu’en tant que premier
assureur indemnités journalières maladie de Suisse, Helsana encourage de manière significative la collaboration entre les partenaires au
sein des réseaux interinstitutionnels.
Curriculum
Ann-Karin Wicki occupe depuis 2001
un poste à la direction de la Gestion des
sinistres d’Helsana. Après l’obtention
de son diplôme en 1996, elle a travaillé
au sein de la Division des affaires internationales de l’Office fédéral des assurances sociales, de même que dans le
domaine de la prévoyance professionnelle auprès d’un assureur privé. AnnKarin Wicki est membre de plusieurs groupes de travail et de
projets portant sur la 5ème révision de l’AI et sur la collaboration
interinstitutionnelle.
Le livre «Chance Arbeitsplatzerhalt und Wiedereingliederung – Sozialversicherung mit System und Netzwerk» est paru dans les cahiers
d’études de la Société suisse pour la politique de la santé (SSPS),
numéro 88. Il peut être commandé à l’adresse suivante au prix de
CHF 52.– pour les non membres du SSPS et de CHF 40.– pour les
membres du SSPS, frais d’envoi en sus: SSPS, Case postale 2160,
8026 Zurich, e-mail: [email protected], Fax 043 243 92 21, Téléphone
043 243 92 20.
Thomas Lüthi
Communication d’entreprise
12 Notre Point de vue 1/07