Contrat d`inscription

 p’tit flon
Contrat d’inscription 1. Données relatives à l’enfant Prénom de l’enfant : __________________________ Origine : ________________________________________ Nom de l’enfant : ______________________________ Langue maternelle : ___________________________ ☐ Fille ☐ Garçon Date de naissance : ____________________________ Langue parlée : ________________________________ Domicile : _________________________________________________________________________________________ 2. Alimentation L’enfant bénéficie d’un régime alimentaire particulier : ☐ oui ☐ non Si oui, lequel ? ____________________________________________________________________________________ 3. Santé Eventuelles maladies/allergies de l’enfant (joindre certificat médical) : _____________________________________________________________________________________________________ 4. Situation familiale Cochez la situation applicable aux parents : ☐ mariés ☐ union libre ☐ séparés ☐ divorcés ☐ famille monoparentale L’enfant vit avec : ☐ ses parents ☐ sa mère seule ☐ son père seul ☐ garde alternée ☐ autres (à préciser) : __________________________________________________________________________ Détenteur(s) du droit de garde : ______________________________________________________ ______________________________________________________ Détenteur(s) de l’autorité parentale : ______________________________________________________ ______________________________________________________ 24.11.2015 p’tit flon – Contrat d’inscription Garderie p’tit flon – Rue des Côtes-­‐de-­‐Montbenon 16A -­‐ 1003 Lausanne – garderie@ptit-­‐flon.ch 1 sur 4 5. Données relatives aux parents Mère Père Prénom : Prénom : Nom : Nom : Profession : Profession : Adresse privée : Adresse privée : Rue : Rue : CP/Ville : CP/ville : Tél. privé : Tél. privé : Employeur : Employeur : Adresse professionnelle : Adresse professionnelle : Rue : Rue : CP/Ville : CP/Ville : Tél. prof. : Tél. prof. : Mobile : Mobile : Adresse mail : Adresse mail : Qui joindre en cas d’urgence : ___________________________________ Numéro de téléphone : ___________________________________________ 6. Données familiales (Demi-­‐) frères/sœurs : Nom Année de naissance 7. Assurances Assurance RC (Joindre attestation d’assurance) : _____________________________________________ Assurance maladie : ______________________________________________________________________________ 8. Données médicales Pédiatre Nom : _______________________________________________________________________ Adresse : __________________________________________________________________________________________ Téléphone : ______________________________________________ Les parents prennent note que le p’tit flon peut être amené à prendre contact avec le pédiatre dans certaines circonstances particulières. 24.11.2015 p’tit flon – Contrat d’inscription Garderie p’tit flon – Rue des Côtes-­‐de-­‐Montbenon 16A -­‐ 1003 Lausanne – garderie@ptit-­‐flon.ch 2 sur 4 9. Adresse de facturation ☐ Père ☐ Mère ☐ Autre : __________________________________________________________________________________________ 10. Personnes autorisées à venir chercher l’enfant (en plus des parents) Nom/Prénom Téléphone Lien avec l’enfant 11. Jours de présence de l’enfant Les parents requièrent l’inscription de leur enfant les jours suivants : 7 :00/9:00 Dîner + après-­‐midi Après-­‐midi (collation)
10:45 16:30/18:30 13:30/14:00 16:30/18:30 *Fr. 75.85/jour 70% *Fr. 86.-­‐/jour 70% *Fr. 82.-­‐/jour 50% *Fr. 53.70/jour Jeudi Vendredi ¨ Journée 60% Mercredi ¨ Journée Matin + sieste (déjeuner+goûter+repas midi) 13:30/14:00
Mardi ¨ Journée 7 :00/9:00 Lundi ¨ Journée ¨ Journée Matin (déjeuner+goûter+repas midi) 12:00/12:30
(repas midi+collation)
Pourcentage tarifs Horaires *100% -­‐ Fr. 119.40/jour Modules Date souhaitée du début de l’accueil (adaptation comprise): ………………………………. * dès août 2016, les tarifs subissent une augmentation de 1.59% soit Frs 121.-­‐/journée à 100%. 12. Frais de garde Les parents s’acquitteront des frais de garde calculés en fonction des jours inscrits au chiffre précédent pour lesquels la présence de l’enfant a été acceptée par le p’tit flon en fonction des disponibilités de la structure. Les frais de garde seront calculés de manière fixe chaque mois en fonction du taux de fréquentation de l’enfant et conformément à l’art. 7 du Règlement. Le présent contrat vaut reconnaissance de dette au sens de l’art. 82 de la loi sur les poursuites et la faillite. 13. For En cas de litige, le for judiciaire est à Lausanne. 24.11.2015 p’tit flon – Contrat d’inscription Garderie p’tit flon – Rue des Côtes-­‐de-­‐Montbenon 16A -­‐ 1003 Lausanne – garderie@ptit-­‐flon.ch 3 sur 4 14. Règlement Par la signature du présent contrat, les parents ou tout autre représentant légal de l’enfant reconnaît avoir pris connaissance du règlement de la structure d’accueil. Ils prennent note qu’il est annexé au présent contrat pour en faire partie intégrante. 15. Documents à remettre avec le contrat signé -­‐ Certificat médical du pédiatre de l’enfant attestant que son état de santé lui permet d’être accueilli en accueil collectif ; -­‐ Certificat d’assurance en responsabilité civile. Lieu ________________________________ Date ____________________________ Signature du père Signature de la mère ______________________________________ ______________________________________ 24.11.2015 p’tit flon – Contrat d’inscription Garderie p’tit flon – Rue des Côtes-­‐de-­‐Montbenon 16A -­‐ 1003 Lausanne – garderie@ptit-­‐flon.ch 4 sur 4