UNIVERSITE PARIS VAL-DE

Transcription

1
UNIVERSITE PARIS VAL-DE-MARNE
FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL
**********
ANNEE 2010
N°
THESE
POUR LE DIPLOME D’ETAT
DE DOCTEUR EN MEDECINE
Discipline : Médecine Générale
--------
Présentée et soutenue publiquement le :
à : CRETEIL (PARIS XII)
Par
Mme Béatrice DORÉ épouse QUESNEL
Née le 31 Mai 1979 à Villeneuve Saint Georges
TITRE : Évaluation qualitative d’une formation au bon usage des antibiotiques réalisée
dans le cadre de l’étude PAAIR (Prescription Ambulatoire des Antibiotiques dans les
Infections Respiratoires) par la méthode du Focus Group.
DIRECTEUR DE THESE :
LE CONSERVATEUR DE LA
Mme Anne MOSNIER
BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE
Signature du
Cachet de la bibliothèque
Directeur de thèse
universitaire
2
REMERCIEMENTS
Au Dr Anne Mosnier
Pour avoir accepté de me diriger dans ce travail et ainsi de m’initier à la recherche qualitative.
Pour son soutien et ses encouragements dans les moments de doute et sa grande disponibilité
malgré une actualité professionnelle chargée.
Au Dr Jacques Cittée
Pour avoir accepté d’animer les focus group de cette étude.
Pour sa disponibilité et ses conseils avisés dans la réalisation de ce travail et particulièrement
la méthode d’analyse.
Au Dr Claude Attali
Pour son enseignement et pour avoir mis sur ma route le Dr Mosnier et le projet PAAIR.
Aux Drs Philippe Salagnac et Thierry Ulliac
Qui ont su me faire découvrir et aimer la médecine générale.
Au Dr Hubert Zerbib alias Bibo
Pour qui j’ai une grande admiration.
Aux Drs Nathalie Delaveau, Estelle Larroche et Annick Teissedre
Qui m’ont donné ma chance et me confient leurs patients depuis plusieurs années.
A Mmes Françoise BARAT et Marion QUESNE
Qui ont participé au recrutement des médecins pour cette étude.
A Mme Jacqueline ERELIE
Qui a participé à la retranscription des entretiens de cette étude.
Aux médecins qui ont participé à cette étude.
3
A mon fils Clément
Chacun de tes sourires est un rayon de soleil.
Je te souhaite de trouver toi aussi un métier dans lequel tu pourras t’épanouir et quelle
que soit la voie que tu choisiras tu peux être assuré du soutien de ta Maman.
A mes parents
Comment résumer en quelques lignes ce que je vous dois tant sur le plan personnel que
professionnel. Vous avez toujours, chacun à votre manière et avec votre sensibilité
propre, su m’encourager et me soutenir.
Mes réussites sont avant tout les vôtres, mes échecs ne sont que les miens.
A mon mari Olivier
Pour tous les bons moments…
A mes sœurs
Nous avons pris des routes différentes mais qui bien heureusement souvent se
rejoignent.
A ma famille
Comme il est doux de grandir entourée et dans une sécurité affective.
Merci à celles et ceux qui m’encouragent au quotidien et qui contribuent à ce qu’il en
soit de même pour Clément.
A Loulou, mon chien
Partenaire fidèle et indéfectible de mes nuits de révision de PCEM1.
A mes amis
Tout particulièrement Junie embarquée avec moi sur la même galère au cours de ces
derniers mois. Une précieuse rencontre.
Aux absents à jamais dans mon cœur
Mes grands parents qui auraient sans aucun doute été fiers de moi.
Mon parrain parti trop tôt.
4
TABLE DES MATIERES
I – Introduction
8
II – Problématique de la prescription d’antibiotiques en France
9
A - Surconsommation d’antibiotiques et émergence de résistances bactériennes
9
1 - La situation de la France en Europe
2 - Le phénomène de résistance bactérienne
9
12
B - La particularité des infections respiratoires
14
C - Vers une meilleure prescription des antibiotiques
15
1 - Le plan Antibiotiques et la campagne de la CNAM
16
1.1 - Actions en direction du grand public
16
1.2 - Actions en direction des professionnels de santé
17
2 - L’étude PAAIR
2.1 - PAAIR 1
18
18
2.1.1 - Principes de l’étude
18
2.1.2 - Principaux Résultats
19
2.1.3 - Au total
19
2.2 - PAAIR 2
20
20
2.2.2 - Principaux résultats
21
a) Résultats issus des données de l’Assurance Maladie
21
b) Résultats issus de l’analyse des cahiers d’observation (MSPR)
23
2.2.3 - Au total
2.3 - PAAIR 3
23
24
III - Matériel et Méthode
25
A - La technique du focus group
25
1 - Définition et historique
25
2 - Caractéristiques générales
25
2.1 - Le recrutement des participants et la constitution des groupes
26
2.2 - Les modalités pratiques (lieu, horaire, durée,...)
26
2.3 - L’élaboration du guide d'animation
27
2.4 - Le rôle de l'animateur
27
2.5 - Le rôle du ou des observateurs
28
3 - L'analyse des données et la synthèse des résultats
28
4 - Une méthode peu usitée en France
29
5
B - Mise en place des focus group de notre étude
1 - Mise en place scientifique
30
30
1.1 - Principe de l’étude
30
1.2 - Travail préparatoire et élaboration du guide d’animation
30
1.3 - Population de l’étude
32
1.3.1 - Critères de randomisation
32
1.3.2 - Sélection des participants
32
2 - Mise en place logistique
33
IV - Résultats et analyse
34
A - Description des groupes
34
1 - Premier focus group (MSPR 2004)
34
2 - Deuxième focus group (Formés 2008)
34
3 - Troisième focus group (FMC 2004)
35
4 - Données globales
35
B - Description du contenu des entretiens
36
1 - Les mots
36
2 - Le verbatim
37
C - Analyse du contenu
1 - Le choix d’une analyse thématique de contenu
37
37
1.1 - Principes généraux
37
1.2 - Réalisation pratique
38
2. - Le vécu de la formation
39
2.1 - Une formation adaptée à la pratique des médecins généralistes
39
2.2 - Des outils, des stratégies utilisables
39
2.3 - Un soutien face à une prescription difficile et emblématique
40
2.4 - Des données marquantes
40
2.5 - Un changement dans le sens d’une amélioration
41
2.6 - Une aide à la communication
42
2.7 - Une confrontation rassurante et enrichissante
42
2.8 - Une formation incomplète pour certains
42
2.9 - Une inscription durable dans le temps
43
2.10 - Des résultats attendus
43
6
3 - La prescription d’antibiotiques
44
3.1 - Une diminution notable pour certains
44
3.2 - Pas pour d’autres
44
3.3 - Le choix des classes d’antibiotiques
44
3.4 - Une conduite à tenir claire dans certaines pathologies
45
3.5 - Des difficultés persistantes avec certains patients
45
3.6 - L’effet du temps
45
3.7 - La prescription différée
45
3.8 - Dans les infections non respiratoires
46
3.9 - Les autres médecins
46
4 - Les autres prescriptions dans les infections respiratoires
47
4.1 - Les médicaments
47
4.2 - Les examens complémentaires
47
4.3 - Les arrêts de travail
48
5 - La relation au patient
48
5.1 - Parler plus, donner plus d’explications
48
5.2 - Donner un diagnostic précis
48
5.3 - Faire un examen clinique plus détaillé
48
5.4 - Commenter son examen clinique
49
5.5 - Être disponible pour réévaluer
49
5.6 - Faire référence à soi
49
5.7- Céder malgré tout dans certaines situations
49
6 - L’évolution des patients
50
6.1 - Des patients mieux informés
50
6.2 - Des patient moins demandeurs d’antibiotiques
50
6.3 - Des patients qui consultent plus tardivement
50
6.4 - Des patients moins demandeurs d’arrêts de travail
50
7 - L’environnement informationnel
51
7.1 - L’aide de la campagne de la CNAM
51
7.2 - L’impact plus fort de la formation PAAIR
51
7.3 - Un changement global
51
7
V – Discussion
52
A - Sur les résultats
52
1 - Des points communs entre les groupes
52
1.1 - Sur le vécu de la formation
52
1.2 - Sur la prescription d’antibiotiques
52
1.3 - Sur les autres prescriptions
54
1.4 - Sur la relation au patient
54
1.5 - Sur les déterminants du changement
55
2 - Des divergences notables
56
2.1 - Le groupe « MSPR 2004 »
56
2.2 - Le groupe « Formés 2008 »
57
2.2 - Le groupe « FMC 2004 »
58
B - Sur la méthode
1 - Choix et avantages de la méthode
58
2 - Les limites de la méthode
58
2.1 - Liées à la méthode elle-même
59
2.2 - Biais liés à l’échantillon
59
2.3 - Biais liés à l’animateur
59
2.4 - Biais liés aux stratégies d’intervention et d’écoute
60
2.5 - Biais liés aux médecins interrogés
60
VI – Conclusion
61
VII – Bibliographie
63
VIII – Annexes
67
Annexe 1 : Guide animation
67
Annexe 2 : Extrait verbatim
69
Annexe 3 : Exemple d’un tableau analyse
70
IX – Glossaire
71
8
I - Introduction
Dans les pays développés, et en particulier en France, la prescription inappropriée
d’antibiotiques est à l’origine d’une augmentation problématique des souches de bactéries
résistantes ou de sensibilité diminuée. Cette multiplication des résistances bactériennes aux
antibiotiques constitue un enjeu majeur de Santé Publique car elle compromet largement leur
efficacité.
En 2001, la France figurait parmi les pays les plus utilisateurs d’antibiotiques avec
environ 100 millions de prescriptions par an, dont 80 % en ville (premier rang européen), et
20% à l’hôpital. En ville, environ 30% de ces prescriptions étaient inappropriées, dans la
mesure où elles étaient destinées à traiter des infections virales, essentiellement respiratoires
et ORL
(5)
. Conscient de ce véritable problème de Santé Publique et afin de préserver
l’efficacité des antibiotiques, le Ministère de la Santé a élaboré, en novembre 2001, un plan
national dont l’objectif était d’optimiser la prescription des antibiotiques en ville et à l’hôpital
en la maitrisant et en la rationalisant.
Au sein de ce plan national, la campagne d’information nationale sur le thème « Les
antibiotiques, c’est pas automatique », initiée par l’Assurance Maladie en 2002, avait pour
objectif de sensibiliser les professionnels de santé et le grand public sur l’importance d’un
usage raisonné des antibiotiques. Elle a largement contribué à informer les usagers et leurs
familles.
C’est dans ce contexte qu’une étude originale et novatrice, connue sous l’acronyme
PAAIR (Prescription Ambulatoire des Antibiotiques dans les Infections Respiratoires) et
initiée en 2001, a montré de manière quantitative, que les médecins généralistes ayant reçu la
formation PAAIR au bon usage de la prescription d’antibiotiques ont modifié de façon
significative et durable leur prescription d’antibiotiques.
L’objectif de notre travail est d’explorer de façon qualitative, à distance, le vécu des
médecins généralistes quant à la formation suivie dans le cadre de l’étude PAAIR. Pour
mener à bien cette évaluation qualitative, nous avons choisi de nous appuyer sur la technique
des Focus Group (FG) ou entretien collectif. Ce travail a été mené conjointement avec le
bureau d’études Open Rome, en charge de l’évaluation externe du projet PAAIR (projet
FAQSV : Fonds d’Aide à la Qualité des Soins de Ville, financé par l’Assurance Maladie) et
avec l’appui méthodologique du Dr Jacques Cittée, médecin généraliste enseignant et formé à
l’utilisation de la méthode choisie.
9
II - Problématique de la prescription d’antibiotiques en France
A - Surconsommation d’antibiotiques et émergence des résistances bactériennes
Les antibiotiques ont été introduits en thérapeutique humaine il y a environ 50 ans. Il
s’agit de l’une des avancées thérapeutiques majeures du XXème siècle qui a permis de guérir
de nombreuses maladies infectieuses bactériennes et a aussi largement contribué aux progrès
de la chirurgie, en prévenant les infections post opératoires. Malheureusement, un des effets
obligatoires et non voulus de ces médicaments est de favoriser l’émergence et la diffusion,
dans la population, de bactéries pathogènes ayant acquis des résistances aux antibiotiques
(14,29)
.
1 - La situation de la France en Europe
Consciente de la nécessité de promouvoir le bon usage des antibiotiques, la Commission
Européenne a mis en place en 2001, le réseau ESAC (European Surveillance of Antimicrobial
Consumption) destiné à assurer le suivi de l’utilisation des anti infectieux et donc notamment
des antibiotiques. Trente quatre pays participent à ce réseau : les 25 pays de l’Union
Européenne et 9 autres pays (Bulgarie, Roumanie, Turquie, Croatie, Islande, Norvège, Suisse,
Russie, Israël) (28).
Dans les publications de ce réseau, l’Europe apparait schématiquement divisée en 3
blocs : les pays du Nord, faibles consommateurs d’antibiotiques, les pays de l’Est,
consommateurs modérés et les pays du Sud, forts consommateurs. Parmi les pays du Sud, la
France était identifiée comme le pays le plus fort consommateur en 2002 et le 2ème après la
Grèce en 2003, avec une consommation trois fois plus élevée que celle des Pays Bas, le plus
faible consommateur (28).
D’après les dernières données disponibles en ligne sur le site officiel de l’ESAC, qui
sont celles de 2006, la France arrive toujours en seconde position après la Grèce, la Russie se
plaçant maintenant comme le pays le plus faible consommateur avant même les Pays Bas (13).
10
Graphique 1 :
France et 8 pays d’Europe : Évolution de la consommation d’antibiotiques en ville
(en DDD/1000 personnes et par jour, données ESAC)
40
35
30
France
25
Grèce
Italie
20
Pays Bas
Espagne
15
Allemagne
Autriche
10
Belgique
5
Russie
0
2002
2003
2004
2005
2006
L’unité de mesure utilisée pour mesurer l’exposition aux antibiotiques est la DDD (defined daily dose ou dose
définie journalière). Elle correspond à la posologie quotidienne nécessaire pour traiter un adulte de 70 kg dans
l’indication principale du médicament. Cette unité de mesure a été développée par l'Organisation Mondiale de la
Santé (OMS). La valeur de la DDD est définie pour chaque médicament par un panel d'experts internationaux au
sein de l'OMS.
Carte 1:
Europe, 2006 : Cartographie de la consommation d’antibiotiques (en DDD/1000 personnes et par jour)
(Données ESAC)
11
Parallèlement à ce niveau élevé, la France se distingue également par une augmentation
excessive de l’exposition aux antibiotiques durant les mois d’hiver. Ces périodes hivernales se
caractérisent par des épidémies d’affections respiratoires aiguës majoritairement virales (virus
grippal notamment) ne nécessitant donc pas de traitement antibiotique. On estime à 33% en
moyenne la hausse hivernale de prescription d’antibiotiques dans notre pays (tendance
confirmée entre 2003 et 2006). Tous les pays ne connaissent pourtant pas de variations
saisonnières de cette ampleur et c’est en Suède que cette tendance est la plus faible (+17%)
(28)
.
Graphique 2 :
France, juillet 2003-juin 2006 : Evolution de la consommation d’antibiotiques remboursée
(en DDD/1000 personnes et par jour)
(Données du Régime Général, source CNAMTS)
Enfin, il s’avère également que certaines familles d’antibiotiques enregistrent des
niveaux de prescription très élevés en France comparativement aux autres pays européens.
C’est le cas notamment des céphalosporines de 3ème génération, particulièrement couteuses,
ou encore des pénicillines associées aux inhibiteurs de bétalactamase (28).
En termes de Santé Publique, le recours banalisé aux molécules plus récentes à spectre
d’activité plus large risque de faire apparaitre rapidement des phénomènes de résistance
bactérienne à ces antibiotiques. La prescription de molécules plus récentes est d’ailleurs sans
doute parfois motivée par l’apparition de résistances bactériennes à des molécules plus
anciennes. Il est vrai en effet qu’en quelques années en France, le profil de sensibilité de
certaines bactéries a considérablement évolué. Ces nouvelles tendances de prescription ont
également un impact économique certain puisque les molécules les plus récentes sont aussi
les plus onéreuses.
12
2 - Le phénomène de résistance bactérienne
Il est clairement établi que le développement de la résistance bactérienne est favorisé par
une consommation élevée d’antibiotiques
(15)
. Dans de nombreux pays et en particulier en
France, cette augmentation des résistances bactériennes est un problème de Santé Publique
préoccupant
(37)
. Effectivement, bien qu’il s’agisse d’un problème mondial, le taux de
bactéries multirésistantes est particulièrement élevé dans notre pays
(38)
. Selon plusieurs
études, la France est même championne d’Europe en termes de prévalence et d’incidence des
résistances de plusieurs souches bactériennes (3).
En 2007, 35% des souches de Pneumocoque étaient de sensibilité diminuée à la
pénicilline (PNSP) et 5% des souches de Pneumocoque étaient résistantes. Sur la même
période, un peu plus de 38% des Pneumocoques étaient résistants aux macrolides et on
estimait à 31% le taux de bactéries multirésistantes (résistantes à au moins 3 familles
d’antibiotiques) (32).
Carte 2:
Europe, 2007 : Proportion des souches invasives de PNSP
(Données European Antimicrobial Resistance Surveillance System (EARSS))
13
Carte 3 :
Europe ; 2007 : Proportion des souches invasives de Pneumocoques résistantes à l’Erythromycine
(Données EARSS)
Carte 4 :
Europe, 2007 : Proportion des souches invasives de Pneumocoques insensibles à la Pénicilline et à
l’Erythromycine (Données EARSS)
Peu d’antibiotiques nouveaux seront commercialisés dans les années à venir et les
phénomènes de multirésistance, actuellement signalés en milieu hospitalier, sont considérés
par les experts comme conduisant à des impasses thérapeutiques
(19)
. Pourtant ces
phénomènes ne sont pas irréversibles, à condition de diminuer le niveau d’exposition aux
antibiotiques (8,23).
14
B - La particularité des infections respiratoires
Les infections des voies respiratoires les plus fréquentes, rhinopharyngite, angine non
streptococcique, bronchite aigue, bronchiolite, sont généralement d’origine virale et ne
justifient donc pas d’antibiothérapie. On constate pourtant qu’il existe dans notre pays une
importante discordance entre les recommandations et les pratiques des médecins généralistes
concernant la prescription d’antibiotiques dans les infections respiratoires présumées
d’origine virale
(4)
. Les épidémies de grippe sont notamment de grandes pourvoyeuses
d’antibiothérapie inutile. En France, en 2002, 20% des grippes cliniques diagnostiquées par
un généraliste étaient traitées par antibiotiques. Cette sur-prescription tend tout de même à
diminuer puisque ce chiffre était estimé à plus de 50% en 1995 (16).
Des études confirment que, comme dans de nombreux pays européens, les infections
aiguës virales respiratoires sont un des motifs majeurs de prescription d'antibiotiques alors
que ces derniers ne sont théoriquement pas justifiés dans ces indications
(17,27)
. Cette
prescription injustifiée a de lourdes conséquences en termes de Santé Publique en contribuant
à la sélection et la diffusion de souches bactériennes résistantes.
En 2005, l’AFSSAPS (Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé) a
actualisé ses recommandations de bonne pratique concernant l’antibiothérapie dans les
infections respiratoires hautes et basses de l’adulte et de l’enfant, à la lumière des nouvelles
données sur les résistances bactériennes. Nous en faisons ici un bref résumé afin de rappeler
dans quelle proportion celles-ci sont virales et ne nécessitent donc pas d’antibiothérapie (1).
Les rhinopharyngites sont presque toujours virales et représentent pourtant une des
toutes premières causes de prescription d’antibiotiques en France. Il a été montré
qu’un antibiotique était prescrit dans près de 40% des cas de rhinopharyngites alors
qu’aucune étude n’a démontré l’efficacité des antibiotiques dans cette affection, ni en
terme de durée de la maladie, ni dans la prévention des complications.
Les angines sont d’origine virale dans 60 à 90% des cas. Parmi les bactéries pouvant
être en cause, le streptocoque du groupe A (SGA) est la plus fréquente (20% tous âges
confondus). L’angine à SGA ne représente que 25 à 40% des cas d’angine de l’enfant.
Elle survient principalement à partir de 3 ans et est rare chez l’adulte (10 à 25% des
cas). Il n’est recommandé de ne traiter par antibiotique que les angines documentées à
SGA, en raison du risque de complications septiques locorégionales et de syndrome
post streptococcique. L’utilisation du TDR (Test de Dépistage Rapide) est donc
recommandée.
15
Dans les Otites Moyennes Aiguës une surinfection bactérienne est impliquée dans 60
à 70% des cas, cependant une guérison spontanée survient dans environ 80% (contre
95% avec une antibiothérapie). Le risque de complications infectieuses graves est plus
important avant l’âge de 2 ans donc dans cette tranche d’âge l’antibiothérapie est
recommandée d’emblée dans les formes purulentes. Pour les plus âgés elle ne l’est
qu’en cas de symptomatologie bruyante (fièvre élevée, otalgie intense). En cas
d’abstention une réévaluation s’impose dans les 48 à 72h sous traitement
symptomatique. Dans les formes congestives, l’antibiothérapie n’est pas recommandée
mais l’enfant doit être revu si les symptômes persistent au-delà de 3 jours.
Le principal problème posé par les sinusites aiguës est d’éviter de poser ce diagnostic
par excès devant une rhinosinusite aiguë virale congestive contemporaine d’une
rhinopharyngite. Si l’antibiothérapie est indiquée sans réserve dans les sinusites
sphénoïdale, frontale et ethmoïdale, dans les sinusites maxillaires, la situation est plus
nuancée et ne se conçoit que dans certaines situations précises.
Les bronchiolites sont d’origine virale. Chez l’enfant âgé de plus de 3 mois et sans
facteur de risque, l’antibiothérapie est inutile en première intention. Elle ne se conçoit
qu’en cas de complications ou de pathologies associées.
Les bronchites sont avant tout d’origine virale. Pourtant en France, des études ont
montré qu’entre 70 et 90% des bronchites aiguës étaient traitées par antibiotique. Chez
l’enfant sans facteur de risque et âgé de plus de 3 mois ainsi que chez l’adulte sain,
l’antibiothérapie n’est pas recommandée en première intention. Elle n’accélère pas la
guérison et ne prévient pas les complications.
Dans les pneumonies, l’antibiothérapie est toujours recommandée sans délai.
C - Vers une meilleure prescription des antibiotiques
Comme nous l’avons dit précédemment, les phénomènes de résistance ne sont pas
irréversibles, à condition de diminuer le niveau d’exposition aux antibiotiques. C’est donc à
l’ensemble des acteurs, professionnels de santé et patients, de prendre conscience de cette
problématique et de faire en sorte de diminuer le niveau d’exposition aux antibiotiques.
Lorsqu’un traitement antibiotique est nécessaire, il incombe au prescripteur de respecter
les recommandations de bonne pratique afin de choisir une molécule adaptée. Pour mener à
bien ce projet, de multiples interventions ont été menées aussi bien à un niveau collectif
qu’individuel.
16
1 - Le plan Antibiotiques et la campagne de la CNAM (5)
En France, un plan national pour préserver l’efficacité des antibiotiques est décliné
autour d’un programme d’actions pluriannuel, avec pour objectif de maîtriser et de
rationaliser la prescription des antibiotiques.
Le premier plan 2001 - 2005 a été complété par une deuxième phase 2007 - 2010
afin de poursuivre les actions engagées et de mettre en œuvre de nouvelles actions. Il était
articulé autour des 7 axes avec des objectifs essentiellement d’ordre qualitatif :
- Améliorer l’information,
- Diffuser des outils pour aider les professionnels,
- Améliorer le bon usage des antibiotiques à l’hôpital,
- Améliorer les échanges d’information entre la ville et hôpital,
- Améliorer la formation,
- Améliorer la surveillance conjointe de la consommation des antibiotiques et de la
résistance aux antibiotiques,
- Améliorer la coordination nationale des actions.
1.1 - Actions en direction du grand public
En France, depuis 2002, l’Assurance Maladie conduit des actions pour réduire les
prescriptions antibiotiques inutiles, notamment dans les infections virales saisonnières sur
lesquelles ils sont inefficaces.
La campagne d’information nationale sur le thème « Les antibiotiques, c’est pas
automatique », de l’Assurance Maladie, financée sur le Fonds National de Prévention,
d’Education et d’Information pour la Santé (FNPEIS), s’est appuyée sur plusieurs supports de
diffusion : télévision, radios, journaux grand public et professionnels…
Cette campagne a été complétée par la diffusion de brochures d’information :
- les antibiotiques c’est pas automatique (CNAMTS),
- mieux utiliser les antibiotiques, c’est préserver leur efficacité (CNAMTS)…
Le slogan « Les antibiotiques c’est pas automatique » est régulièrement martelé par les
médias depuis maintenant plusieurs années.
Entre 2002 et 2004, cette campagne a permis de faire baisser la consommation
d’antibiotiques de 16%, ce qui correspond à 6,4 millions de traitements inappropriés et à une
économie annuelle de 100 millions d’euros. La diminution a été surtout importante chez les
enfants où elle atteint 20,6% chez les 0 à 6 ans. Cette campagne a été reconduite le 18 octobre
2005.
17
1.2 - Actions en direction des professionnels de santé
Dans le cadre de la campagne nationale « Les antibiotiques, c’est pas automatique » déjà
évoquée, des documents destinés aux prescripteurs ont été élaborés et diffusés.
L’ouverture d’un site web dédié au Plan national pour préserver l’efficacité des
antibiotiques a vu le jour en 2006. Il met à la disposition des professionnels de santé des
informations actualisées sur les antibiotiques, leur utilisation, des outils d’aide à la
prescription, des données de consommation nationale et européenne, des informations sur la
résistance bactérienne, une revue de la littérature, la liste des antibiotiques utilisés en France,
un logiciel de calcul de consommation, et toute information jugée utile en lien avec
l’utilisation des antibiotiques ou la résistance bactérienne. Seules les dernières versions de ces
documents apparaissent sur le site.
Un des objectifs du plan national était de diffuser des outils d’aide aux professionnels
afin de leur permettre d’identifier les situations où la prescription d’antibiotiques n’est pas
utile. En septembre 2002, l’Assurance Maladie a généralisé la mise en place des TDR angines
afin d’identifier les angines à SGA qui sont les seules à nécessiter un traitement antibiotique.
Depuis cette date, la CNAMTS assure la coordination du dispositif et met à disposition à titre
gratuit ces tests pour les médecins libéraux (généralistes, pédiatres et ORL).
L’AFSSAPS met désormais à disposition, sur son site Internet, un recueil de spectre
d’activité anti-microbienne des antibiotiques, mis à jour régulièrement. Elle a également
élaboré et actualisé différents documents sur le thème de l’antibiothérapie :
- Recommandations de bonne pratique
- Mise au point
D’autres pays d’Europe, comme la Belgique, ont mis en place des campagnes
nationales afin d’optimiser l’usage des antibiotiques.
Preuve que l’ensemble des pays européens se mobilise, le 18 novembre 2008 a eu lieu
la 1ère Journée Européenne d’Information sur les Antibiotiques à l’initiative de l’ECDC
(Centre Européen de Contrôle des Maladies). Cette journée doit être reconduite tous les ans et
a pour objectif de sensibiliser les professionnels de santé comme le grand public aux risques
associés à la fois à une surconsommation et à un usage inapproprié, et précisera comment
s'orienter vers un usage prudent des antibiotiques.
18
2 - L’étude PAAIR
Des études ont montré que les interventions qui parviennent à modifier l’usage des
antibiotiques sont susceptibles d’avoir un impact significatif sur le phénomène de résistance (8,
18,23)
. On sait que les actions de diffusion d’information, de formation classique et
d’encadrement des pratiques peuvent permettre d’améliorer les pratiques médicales en
réduisant leur décalage avec les données de la science.
Imaginée et mise en place par le Département de Médecine Générale de la Faculté de
Créteil, l’étude PAAIR, initiée en 2001, a voulu, pour mieux comprendre les déterminants de
la prescription d’antibiotiques dans des situations cliniques qui ne le nécessitent pas et tenter
d’améliorer les habitudes de prescription, expérimenter des méthodes de formation peu
utilisées en France : la pratique réflexive et la recherche-action.
2.1 - PAAIR 1 (3, 4,30)
Le cadre théorique qui a servi de support à l'étude PAAIR est donc celui de la « science
action ». Cette voie de recherche postule que les praticiens développent et utilisent
quotidiennement des compétences pour faire face aux situations complexes auxquelles ils sont
confrontés. Cette réflexion dans l'action est aussi connue dans les milieux des sciences de
l'éducation sous la dénomination de « praticien réflexif » (34,35).
A partir de l'hypothèse que la réflexion dans l'action est capable de fournir les raisons
des discordances qui existent entre les recommandations et la pratique et de générer des
stratégies afin d'y remédier, des médecins ont tenté, en situation, de transformer leurs
habitudes de prescription. Il s’agissait de mieux comprendre les déterminants de la
prescription d'antibiotiques dans les situations cliniques où elle n'est pas justifiée.
L'étude a été menée en 2001 avec 30 médecins généralistes enseignants de médecine
générale issus de 6 facultés de médecine franciliennes (Bichat, Broussais, Cochin, Créteil,
Necker, Paris-Ouest). Ces praticiens étaient formés au référentiel de prescription basé sur les
recommandations de l’AFSSAPS. Ils devaient rendre compte régulièrement, par le biais d'un
cahier de recueil de données, de leur pratique. Pour ce faire, a été utilisée la technique dite de
l'incident critique. L'incident critique est défini comme une situation clinique complexe pour
laquelle la non prescription d'antibiotiques n'était pas évidente. On a ainsi défini l'incident
critique à issue favorable : le praticien réussit à suivre le référentiel et donc à ne pas prescrire
ou celui à issue défavorable : le praticien ne parvient pas à ne pas prescrire.
19
L'analyse qualitative des cahiers de recueil a permis de mettre en exergue 11 situations
critiques donc à risque de prescription inadéquate d'antibiotiques :
Tableau 1 :
Situations à risque de prescription inadaptée d’antibiotiques dans les infections respiratoires
(Données de l’étude PAAIR 1)
Liées au patient :
Liées au praticien :
- Souhaite explicitement des antibiotiques pour différentes
raisons (professionnelles, familiales, voyage, examen,
anxiété)
- Renvoie à des expériences passées considérées comme
des échecs médicaux
- A déjà commencé le traitement antibiotique
- Évoque des épreuves personnelles ou familiales
douloureuses
- Il s'agit du 2ème ou 3ème contact pour cet épisode
- Met le médecin généraliste en concurrence avec d'autres
médecins ou avec sa pratique antérieure
- Perçoit que le patient est fatigué ou très fatigué
- Considère que le patient est « à risque »
- Doute de l'origine virale
- Est opposé dans ce cas aux recommandations
- Trouve que la prescription d'antibiotiques n'est pas le
problème principal de la consultation
Des stratégies efficaces pour « résister » à la tentation de prescrire une antibiothérapie
inappropriée ont également été mises en évidence :
Tableau 2 :
Stratégies mises en œuvre pour ne pas prescrire d’antibiotiques
(Données de l’étude PAAIR1)
Ce qui fonctionnait
Ce qui ne fonctionnait pas
– Mettre en place une stratégie de conviction.
– Repérer précocement l’émergence de l’incident.
– Décider précocement de ne pas et négocier tout au long de la consultation.
– Effectuer un examen ritualisé et commenté (organisation inversée de la
consultation orientée vers la non-prescription).
– Expliquer la différence entre virus et bactéries.
– Expliquer le mode d'action des antibiotiques.
– Expliquer les effets nocifs des antibiotiques.
– Travailler à partir des craintes/représentations des malades.
– Proposer une étiologie de « rechange » non infectieuse.
– Proposer une alternative thérapeutique.
– Proposer la mise en place d’un suivi.
– Pas de mise en place de stratégie.
– Explication a minima ou absence
d'explications
– Repérage tardif de l’incident critique.
– Intention de prescrire en toute fin de
consultation.
2.1.3 - Au total
Grâce à la méthode des incidents critiques, l'étude PAAIR 1 a permis de mieux
comprendre comment et pourquoi se produit une sur prescription d'antibiotiques dans les
infections respiratoires présumées virales en médecine ambulatoire. Elle a aussi décrit
comment, en situation de réflexion, des médecins généralistes « chercheurs » essaient de
lutter contre cette sur-prescription en en élaborant des stratégies efficaces de non prescription
conceptualisant des stratégies qu’ils utilisaient de façon non consciente.
20
Les principaux problèmes soulevés par ce travail réalisé par 30 généralistes enseignants
étaient ceux de sa validité pragmatique. Les données obtenues par cette expérimentation
pouvaient-elles avoir une portée plus générale ? Les situations décrites comme critiques dans
PAAIR 1 étaient-elles celles qui posaient le plus de difficulté à la majorité des médecins
généralistes en pratique courante ? Les stratégies de convictions et d'applications préconisées
dans ce travail étaient-elles en mesure de diminuer notablement et durablement la prescription
inadéquate d'antibiotiques ? La réponse à ces questions nécessitait la mise en place de
nouveaux travaux dont l'objectif serait de vérifier à grande échelle la validité et l'efficacité des
stratégies proposées.
2.2 - PAAIR 2 (3,31)
L'étude PAAIR 2, visait à valider les résultats de PAAIR 1 chez des généralistes non
enseignants. Initiée en 2004, c’est une étude comparative randomisée contrôlée réalisée avec
des médecins généralistes non impliqués dans l’enseignement, dont l’objectif principal était
de démontrer que deux types d’interventions réduisaient significativement et durablement
(2004-2006) la prescription globale d’antibiotiques en période hivernale.
Deux cent médecins généralistes d’Ile de France ont été initialement recrutés
volontairement par courrier. Ils ont été ensuite répartis par allocation aléatoire en trois bras :
La moitié d’entre eux étaient inclus dans le groupe contrôle, c’est à dire « témoin »,
soumis à aucune intervention.
L’autre moitié constituait le groupe des formés lui-même scindé en 2 sous groupes :
- Le sous groupe dit « FMC classique » qui recevrait une formation interactive de
2 jours standardisée basée sur les recommandations AFSSAPS.
- Le sous groupe dit « FMC-MSPR » qui recevrait la même formation complétée
d’une journée supplémentaire de mise en situation de pratique réflexive encadrée,
présentant les enseignements de PAAIR 1.
La FMC classique était centrée sur les recommandations AFSSAPS, remises aux
participants au fur et à mesure de la formation. L’organisation était classique, alternant
séances plénières et travail en petits groupes à partir de cas cliniques rapportés en plénière.
L’ambiance chaleureuse et l’animation active permettaient une participation active des
médecins généralistes. Pour chaque cas clinique ont été abordés les critères diagnostiques et la
place des antibiotiques.
21
Les médecins du groupe FMC-MSPR recevaient la même formation que ceux du groupe
FMC classique, puis une formation complémentaire d’une journée selon les données de
l’étude PAAIR I. A partir de l’exemple de PAAIR 1, la mise en situation de pratique réflexive
(MSPR) était présentée aux participants comme une démarche de recherche action dont le
médecin généraliste est l’acteur principal. L’objectif de cette formation complémentaire était
de permettre une appropriation complète du cahier de recueil par les médecins généralistes
randomisés dans ce groupe afin de les impliquer dans le projet. Cette formation a comporté,
outre la lecture et l’explication des cahiers et de la méthode, des exercices de remplissage à
partir de 2 situations cliniques, une conforme (C) et une non conforme (NC) aux
recommandations puis des jeux de rôle. Les médecins participants devaient ensuite remplir 2
cahiers d’observation à partir des incidents critiques par mois pendant 3 mois (1 à évolution
conforme et 1 à évolution non conforme).
Les formations ont eu lieu en septembre 2004 et la MSPR en octobre 2004, 3 semaines
après la 2ème journée de formation. Le recueil des cahiers s'est fait entre octobre et décembre
de la même année. Les 3 mois pendant lesquels les médecins remplissaient les 6 cahiers
constituaient un renforcement de la formation, favorisant ainsi la mise en pratique réflexive.
Cette étude a nécessité le consentement des médecins participants et a fait l’objet d’une
déclaration CNIL type CERFA 99001 pour avoir accès au relevé de l’activité des médecins
participants ainsi qu’aux données de leur prescription d’antibiotiques et de médicaments à
visée ORL/Pneumologique, à partir des données de la caisse d’Assurance Maladie pour les
périodes de janvier à mars 2004, 2005 et 2006.
Au final, 170 médecins ont été inclus : 99 dans le groupe témoin, 37 dans le groupe
FMC et 34 dans le groupe FMC-MSPR.
a) Résultats issus des données de l’Assurance Maladie
Avant intervention en 2004, le groupe témoin et le groupe formation (FMC + FMCMSPR) étaient strictement comparables du point de vue de l’activité (nombre d'actes et
nombre de prescriptions), de la proportion d'ordonnances comportant des antibiotiques et des
médicaments à visée ORL/Pneumologique ainsi que du coût des antibiotiques prescrits sur la
période de 3 mois.
22
Après intervention, il existait une différence significative du pourcentage de prescription
comportant des antibiotiques dans le groupe formation par rapport au groupe témoin. Par
comparaison à 2004, en 2006 il existait une diminution de 2 % dans le groupe contrôle versus
4% dans le groupe formation (Graphique 3).
Graphique 3:
Evolution 2004 2006 du pourcentage de prescriptions comportant des antibiotiques
20
16,3
15,3
15,2
15
12,3
13
11
Groupe Contrôle
10
Groupe Formation
5
0
2004
2005
2006
En valeur relative, alors que les groupes restaient comparables, 2 points importants sont
à noter sur l’évolution durant la période étudiée :
L’augmentation de 10% d’ordonnances contenant des antibiotiques dans le groupe
témoin entre 2004 et 2005 (vraisemblablement liée à l’épidémie de grippe qui cette
année là a coïncidé avec la période étudiée alors qu’en 2004 l’épidémie s’était
terminée fin décembre) alors que dans le groupe formation on constatait une
diminution de 17%.
La diminution de 12 % d’ordonnances comportant des antibiotiques dans le groupe
témoin entre 2004 et 2006 (vraisemblablement lié aux différentes campagnes de
sensibilisation). Dans le groupe formation, cette diminution était de 25%, la
différence entre les 2 groupes restant très significative.
La diminution des prescriptions d’antibiotiques s’accompagnait d’une augmentation des
prescriptions à visée ORL/Pneumologique. Le surcoût engendré n’était pas significatif et le
coût total restait moindre dans le groupe formation que dans le groupe contrôle.
Dix huit mois après la formation, la prescription des antibiotiques était significativement
plus basse dans le groupe MSPR versus groupe témoin mais le pourcentage d’ordonnances de
médicaments à visée ORL/Pneumologique restait significativement plus élevé dans les deux
groupes formation.
23
b) Résultats issus de l’analyse des cahiers d’observation (MSPR)
Les 11 situations à risque de prescription inappropriée d’antibiotiques issues de
PAAIR 1 ont toutes été retrouvées.
Quelle que soit l'issue de la consultation, le médecin était plus en difficulté devant un
diagnostic de bronchite que devant celui de rhinopharyngite.
Toutes les stratégies mises en œuvre pour ne pas prescrire d'antibiotiques décrites dans
PAAIR 1 ont été utilisées.
Les stratégies les plus fréquemment utilisées sont : l'examen clinique commenté, le
repérage tôt du risque d'incident critique et l'explication sur la persistance des
symptômes et la mise en place d'un suivi.
D’autres stratégies (retrouvées de façon plus sporadique dans PAAIR 1) ont été
évoquées comme l'utilisation d'examens complémentaires et en particulier le
Streptotest® ou TDR (généralisé depuis 2002 donc après PAAIR1).
Les stratégies les plus efficaces pour ne pas prescrire d’antibiotiques étaient celles qui
s’appuyaient sur les craintes du patient, l’écoute attentive, les explications ainsi qu’un
examen clinique précis et commenté dès le début de la consultation.
2.2.3 - Au total
L’étude PAAIR 2 a permis de valider l’hypothèse qu’elle soulevait et de répondre à
certains questionnements. Il a été montré que les données de PAAIR 1 sont valides et
utilisables par des médecins généralistes tirés au sort et qu’il est possible par une formation
interactive de 2 jours de modifier leurs comportements de prescription et de diminuer ainsi les
discordances entre les pratiques et les recommandations issues des données de la science.
Alors qu’on observait, dans le groupe témoin, une diminution significative de la
prescription d’antibiotiques entre 2005 et 2006, l’étude a montré qu’il existait une différence
significative de la prescription d’antibiotiques entre 2004 et 2005, avec une prescription
moindre dans le groupe formation versus le groupe contrôle. Cette diminution s’était
poursuivie, quoique plus faiblement, entre 2005 et 2006.
Ce travail a permis par ailleurs d’obtenir un agrément auprès de l’OGC (Organisme
Gestionnaire Conventionnel chargé de la formation professionnelle conventionnelle des
médecins) pour réaliser un module de 2 jours intégrant les contenus des 2 formations réalisées
pour cette étude (FMC et MSPR) avec la possibilité d’évaluer leur impact sur la prescription
d’antibiotiques à partir des données de l’Assurance Maladie (SIAM). Dans ce cadre 61
médecins été formés à la méthode PAAIR en 2008.
24
2.3 - PAAIR 3
PAAIR 3 est un prolongement de l'étude PAAIR 2 visant à compléter cette étude en
évaluant notamment quelle est la persistance dans la durée des résultats obtenus par PAAIR 2
en termes de modification des pratiques et notamment en ce qui concerne la diminution des
prescriptions d'antibiotiques. Elle a pour objectif d’étudier si la différence de prescription
d'antibiotiques constatée entre les 2 groupes (formés et non formés) entre 2004 et 2006 va
perdurer ou au contraire s'estomper avec le temps (sur une durée de 3 ans s’étalant de 2007 à
2009).
Les derniers résultats sont actuellement en cours d’analyse. Selon les premières données
disponibles, il s’avère que la diminution des prescriptions dans le groupe des formés s’est
maintenue jusqu’en 2009 quoique plus faiblement.
Dans le cadre de l’évaluation externe nécessaire du projet PAAIR (projet FAQSV
financé par l’Assurance Maladie), il paraissait intéressant de réaliser une évaluation
qualitative complémentaire des données quantitatives disponibles. Un des axes choisis pour
cette évaluation concernait le vécu des médecins participants par rapport à la formation. Parmi
les méthodes d’évaluation qualitative, celle du FG est apparue comme un outil pertinent pour
aborder le vécu, les représentations et la pratique des médecins formés. C’est ainsi que nous
avons organisé, conjointement avec le bureau d’études chargé de l’évaluation externe, trois
entretiens sous forme de FG afin d’explorer à distance, le vécu des médecins généralistes
quant à la formation suivie dans le cadre de l’étude PAAIR.
25
III - Matériel et méthode
A - La technique du focus group (6,7,10,21,22,25,36)
1 - Définition et historique
Le focus group (FG) est une technique d'entretien de groupe. Il s'agit d'un groupe
d'expression qui permet de collecter des informations sur un sujet ciblé.
Il fait partie des techniques d'enquête qualitative par opposition aux enquêtes
quantitatives qui reposent sur un questionnaire. Cette technique permet d'évaluer des besoins,
des attentes, des satisfactions ou de mieux comprendre des opinions, des motivations ou des
comportements.
Le FG est issu d'une technique marketing de l'après guerre aux États Unis qui permettait
de recueillir les attentes des consommateurs afin de rendre un produit plus attractif. Mise au
point dans les années 40 par Robert Merton dans le but de faire émerger les attitudes et les
croyances qui sous tendent les comportements, elle a par la suite perdu tout intérêt en faveur
du développement des techniques quantitatives.
La technique a été reprise dans les années 80 par la recherche universitaire dans des
domaines divers (éducation, santé publique, environnement, sciences sociales). Elle est très
utilisée dans les pays anglo-saxons dans les travaux de recherche en soins primaires dans une
optique qualitative de recueil d'informations et d'opinions de manière systématique sur des
thèmes variés. En France, les spécialistes des enquêtes qualitatives appartiennent
principalement au monde de la sociologie.
2 - Caractéristiques générales
Le FG est considéré comme une technique d'entretien semi-structuré avec observation
directe non participante. L'entretien porte sur des questions ouvertes; il est qualifié de semistructuré grâce à l'utilisation d'un guide d'animation. L'observation est directe car l'observateur
est présent lors des entretiens, mais non participante, car il adopte une position d'observateur
externe et ne prend pas part aux débats.
Le FG repose avant tout sur une dynamique de groupe qui doit permettre d'explorer et
de stimuler différents points de vue par la discussion ouverte. Chacun doit être en mesure de
défendre ses priorités, ses valeurs et son vécu. La discussion offre l'opportunité de préciser et
de clarifier les pensées. L'expression sans tabou de certains doit pouvoir lever les inhibitions
des autres. L'expérience commune partagée peut entrainer des solidarités. Le collectif peut
donner plus de poids aux critiques que dans des entretiens individuels.
26
Au cours de son évolution, la méthode du FG a connu plusieurs tentatives de
systématisation pour répondre aux critiques dont elle faisait l'objet : manque d'objectivité,
données non représentatives, non généralisables, biais induit par l'animateur et/ou les
chercheurs, etc ... La conduite de FG exige donc dorénavant le respect de certaines règles
méthodologiques afin d'assurer la validité et la scientificité de la démarche.
2.1- Le recrutement des participants et la constitution des groupes
Les participants sont avant tout sélectionnés en fonction des objectifs de l'étude. Ils ont
des caractéristiques communes en lien avec le thème abordé par le FG.
Les groupes doivent être homogènes pour obtenir des débats fructueux et égalitaires.
Les participants ne doivent de préférence pas se connaître entre eux afin d'éviter la
constitution de sous groupes, ni connaitre précisément le thème, ni être expert afin d'éviter
d'avoir un effet leader. Ils doivent cependant avoir une expérience commune sur le thème
abordé.
Le nombre de participants doit être compris entre 6 et 12; 6 étant le minimum pour
assurer une bonne dynamique de groupe et 12 le maximum pour éviter la constitution de sous
groupes et le débordement des débats.
Il faut prévoir 3 ou 4 FG pour répondre au principe de saturation du contenu, c'est à dire
qu'on ne constitue plus de nouveau groupe de discussion à partir du moment où il est possible
de déterminer à l'avance les propos qui y seront tenus. Il n'est pas nécessaire d'avoir un grand
nombre de participants. Il ne s'agit en effet pas d'être représentatif de la population source,
comme dans les enquêtes classiques, mais de constituer des groupes qui fassent ressortir les
divergences (de représentations, de comportements et d'attitudes) existant au sein de la
population par rapport au thème proposé.
Les participants seront le plus souvent contactés par courrier précisant les objectifs et les
mandataires de l'étude, la méthode d'entretien par groupe, la description globale du thème
abordé ainsi que les modalités pratiques de la réunion (lieu, date, horaire,...).
2.2 - Les modalités pratiques (lieu, horaire, durée,...)
L'endroit doit être accessible et situé géographiquement de manière à toucher la
population ciblée. Le local doit être adapté pour accueillir confortablement et agréablement
les participants et être le plus neutre et convivial possible. Il doit bénéficier d'une bonne
acoustique. Les chaises seront disposées en cercle afin de favoriser les échanges sur une base
égalitaire.
27
L'horaire des réunions sera fixé en tenant compte des contraintes propres à la population
concernée. La durée varie entre 1 heure (minimum pour assurer une dynamique de groupe et
aborder deux ou trois thèmes) et 3 heures (maximum pour garder l'attention des participants).
Il sera judicieux de prévoir une pause à mi parcours afin notamment de proposer une collation
et ainsi de garantir un bon niveau d’attention des participants sur la durée de l’entretien.
2.3 - L’élaboration du guide d'animation
Il s'agit de cerner précisément l'objet d'étude en décrivant et en regroupant de manière
logique les thèmes qui devront être abordés.
Le guide permet de définir le temps imparti à chaque thème et servira de trame à
l'animateur pour conduire les débats. Une consigne de présentation de l'étude (objectifs,
méthode, thèmes...) sera rédigée à l'avance afin d'être exposée de la même manière dans tous
les groupes.
La question initiale doit être globalisante et accessible à tous afin de stimuler la prise de
parole de chacun. Elle peut faire l'objet d'un tour de table pour permettre à tous les
participants de répondre et ainsi créer un climat de confiance. On formule ensuite 4 à 5
questions ouvertes, courtes, claires et simples non connotées positivement ou négativement
afin de ne pas orienter la discussion. Elles vont du domaine le plus général au plus spécifique.
Le guide d'animation reprend alors toutes les questions formulées ainsi qu'un ensemble de
sous questions et de relances pour stimuler les échanges.
2.4 - Le rôle de l'animateur
La qualité des données recueillies dépend essentiellement des échanges que l'animateur
réussira à développer entre les participants.
En début de séance, il doit présenter le principe du FG et la question abordée. Il
demande l'accord des participants pour l'enregistrement et la retranscription de tout ce qui sera
dit pour l'analyse ultérieure et l'utilisation des données à des fins scientifiques. Le respect de
l'anonymat et de toutes les opinions est obligatoire et ceci sera annoncé dès le départ.
L'animateur doit amener tous les participants à s'exprimer afin de faire émerger tous les
points de vue. Il dirige les débats en fonction du guide d'animation. Il doit être informé sur le
thème, impartial, éviter tout jugement de valeur, se montrer tolérant, chaleureux, avoir une
attitude non verbale neutre et naturelle et savoir donner confiance en montrant l'importance
des opinions de chacun. Il doit bien maitriser la technique de conduite de réunion par la
reformulation, la clarification et l'esprit de synthèse.
28
2.5 - Le rôle du ou des observateurs
L'observateur prend note des comportements non verbaux et relationnels qui
apparaissent lors des réunions. Il décrit la dynamique de groupe. Il peut également relever les
questions qui peuvent demander un approfondissement dans les groupes suivants.
Il est également responsable de l'enregistrement des données. Pour ce faire, l'aspect
technique doit bien être réglé avant le début de la réunion (régler et vérifier le son afin d'éviter
les bruits parasites, positionner la caméra en cas d'enregistrement vidéo associé).
Après chaque session, un « débriefing » entre l'animateur et l'observateur peut être
organisé en vue d'établir une synthèse des opinions émises et de comparer les impressions de
chacun.
3 - L'analyse des données et la synthèse des résultats
La 1ère phase est une phase de collecte où il s'agit de transcrire ce qui a été dit
immédiatement après la séance. Les paroles de chaque intervenant, retranscrites mot à mot,
doivent être bien individualisées ainsi que tous les aspects non verbaux. On estime entre 8 à
10 heures le temps nécessaire pour retranscrire 1 heure d'entretien. Il s'agit donc d'un travail
de longue haleine mais fondamental pour assurer la validité et la richesse des résultats.
La 2ème phase est la phase d'analyse à proprement parler. Il importe de définir une
démarche d'analyse des données rigoureuse et systématique. Il ne s'agit pas de décrire les
impressions générales que l'on peut retirer des FG mais bien de mettre en œuvre une analyse
de contenu pertinente et qualifiée afin de mettre en évidence des tendances communes à
certains groupes de la population.
Le principe de base consiste à analyser les transcriptions de parole des participants
(verbatim) qui sont ensuite découpées, classées, comparées et confrontées. Ces verbatim sont
alors étiquetés selon l'idée ou le sous thème pouvant les résumer (« occurrence »). Il peut
s'agir d'un mot clé, d'un sentiment, d'une expression ou d'une phrase significative. Les sous
thèmes peuvent alors être regroupés en grand thème ou grand concept (« dimension »).
L'analyse doit être reproductible, c'est à dire que les conclusions doivent être les mêmes
quelle que soit la personne qui la fait. Il est important qu'elle porte aussi bien sur le verbal que
le non verbal et l'émotionnel. Le rapport écrit comprend une synthèse narrative et descriptive,
suivie d'une analyse interprétative des données et de recommandations éventuelles.
On peut utiliser l'analyse assistée par ordinateur en classant les items grâce à la fonction
« couper, coller » ou utiliser des logiciels de statistiques textuelles ou d'autres permettant une
analyse sonore à partir des enregistrements.
29
Il est important de rappeler que les données recueillies lors de FG sont influencées par la
situation de discussion de groupe : les individus construisent en effet leur représentation du
thème proposé au fur et à mesure des débats. C'est pourquoi, ces données ne doivent jamais
être exploitées sans mentionner le contexte dans lequel elles ont été recueillis (biais inhérents
à la situation de groupe, orientation donnée par le plan d'analyse et le guide d'entretien définis
avant la collecte des informations, réorientation après débriefing, ...). Dans ce sens, toute
interprétation des résultats doit donc être contextualisée afin d'éviter une généralisation ou une
extrapolation excessive de ceux ci (5).
4 - Une méthode peu usitée en France
Une consultation sur Medline (au 30 avril 2009) permet d'identifier 4633 publications
référencées sous le mot clé FG sans limitation temporelle. La même requête en spécifiant
« langue française » n'en identifie que 38. La même recherche réalisée 5 ans plus tôt
retrouvait 2924 publications dont 17 en langue française ce qui montre bien qu'il s'agit d'une
technique en pleine expansion mais qui mérite encore de se développer en France.
Elle permet en effet une approche qualitative de nombreuses problématiques rencontrées
en médecine générale. Le développement de la recherche en médecine générale nécessite de
créer des liens avec les sciences humaines et d'assimiler des méthodologies issues de la socio
anthropologie.
Cette technique d'entretien de groupe offre notamment l'opportunité pour les médecins
généralistes d'étudier certains aspects de leur pratique. Elle a par exemple déjà été utilisée
pour mettre en évidence les critères de qualité de la relation médecin patient voulus, attendus
ou perçus par des généralistes et des patients (11,26).
30
B - Mise en place des focus group de notre étude
1 - Mise en place scientifique
1.1 - Principe de l’étude
Trois réunions sous forme de FG ont été organisées en partenariat avec le bureau
d’études chargé de l’évaluation externe du projet PAAIR. Il s’agissait de sélectionner au
hasard des médecins généralistes ayant participé aux formations PAAIR, afin de leur faire
échanger en 2009 sur leur perception du projet, leur expérience et leur avis sur la prescription
d’antibiotiques dans les infections respiratoires.
1.2 - Travail préparatoire et élaboration du guide d’animation
Un important travail préparatoire a été réalisé conjointement avec le Dr Mosnier,
directrice de thèse et le Dr Cittée, animateur et expert.
Une première réunion entre les différents intervenants a eu lieu en avril 2009, afin de
prendre contact, de déterminer les tâches de chacun et d’établir un rétroplanning de la mise en
place des FG.
Il paraissait important de savoir, avant de se lancer dans ce travail, si la méthode du
focus group avait déjà été utilisée pour ce type d’évaluation. Pour ce faire, nous avons donc
commencé par une recherche bibliographique couvrant plusieurs axes :
la méthode du FG
les méthodes d’évaluation de la formation médicale (quantitative et qualitative)
l’évaluation de l’impact subjectif d’une formation, qu’elle soit ou non médicale, à
travers un FG ou une autre technique.
Deux réunions ont ensuite eu lieu par téléphone :
La première fin mai afin de faire le point sur la recherche bibliographique et faire
une première ébauche du guide d’animation. La phase de recherche préparatoire
avait permis de constater qu’il y a avait très peu d’articles sur l’évaluation
qualitative des formations médicales et aucun par la technique des FG. Cette étude
s’avère donc être un travail particulièrement innovant.
La deuxième a eu lieu mi juin et a abouti à l’élaboration du guide d’animation
(Annexe 1). Ce dernier devait servir de fil conducteur au focus group. L’animateur
était cependant libre de modifier et d’adapter les questions au déroulement de
l’entretien en fonction de la tournure que prenaient les débats. Des relances ou
sous questions étaient prévues afin de stimuler les débats si nécessaire.
31
Il s’agissait pour nous, avec ce travail, d’explorer à distance le vécu et les attitudes des
médecins généralistes quant à la formation suivie dans le cadre de l’étude PAAIR. Les
questions ouvertes proposées aux groupes étaient les suivantes :
Qu’avez-vous retenu de la formation PAAIR ?
Cette question avait pour objectif d’évaluer l’aspect cognitif, l’impression globale que les
médecins gardaient de la formation PAAIR. Pour ce faire, l’animateur demandait à chacun
d’écrire un mot pour résumer cette impression, en sachant qu’ils pourraient ensuite
développer plus explicitement leur idée.
Quelles ont été vos impressions, votre sentiment, votre ressenti sur la formation
PAAIR ?
Cette question avait pour objectif d’évaluer l’aspect affectif. L’animateur demandait à
chaque médecin là encore de résumer en un mot le sentiment définissant leur ressenti.
Pour le groupe MSPR, une relance était prévue pour demander aux médecins ce qu’ils
avaient pensé de la mise en situation de pratique réflexive et si ils pensaient qu’elle avait
eu plus d’impact sur leur pratique qu’une formation classique.
Où en êtes-vous aujourd’hui avec votre prescription d’antibiotiques ?
Cette question avait pour objectif d’évaluer l’impact ressenti de la formation sur la
prescription d’antibiotiques dans les infections respiratoires. Nous voulions mettre à jour
si ils ressentaient des changements en terme de quantité, de classe d’antibiotiques ou selon
le type de patients. Il nous paraissait intéressant d’essayer de savoir aussi si, au-delà des
infections respiratoires, il y avait eu un impact éventuel de la formation sur leur
prescription d’antibiotiques dans d’autres infections.
D’après vous, qu’est ce qui a le plus pesé sur les changements intervenus que
vous avez vécu ?
Cette question avait pour objectif d’évaluer les déterminants du changement de la
prescription d’antibiotiques afin de définir quel était la part tenue par la formation PAAIR
mais également par les campagnes de la CNAMTS, par l’évolution de la demande des
patients ou par d’autres déterminants.
Dans les infections respiratoires, où en êtes-vous aujourd’hui avec les
prescriptions hors antibiothérapie ?
Cette question avait pour objectif d’évaluer l’impact ressenti éventuel du changement de
prescription d’antibiotiques sur les autres prescriptions dans les infections respiratoires.
Nous voulions savoir notamment si les praticiens avaient l’impression d’avoir développé
des stratégies de substitution à la prescription d’antibiotiques.
32
1.3 - Population de l’étude
Les appels téléphoniques de recrutement devaient cibler des médecins généralistes
formés dans le cadre de l’étude PAAIR soit en 2004, soit en 2008. Il a été décidé initialement
de former 3 groupes de 9 médecins :
un avec des médecins formés en 2004 par une FMC classique (37 médecins
formés),
un avec des médecins formés en 2004 avec la MSPR (34 médecins formés),
et le dernier composé de médecins formés en 2008 (61 médecins formés).
1.3.1 - Critères de randomisation
La liste des médecins participant aux formations 2004 était disponible chez l’évaluateur
externe et la liste 2008 a été transmise par la coordination de l’étude PAAIR. Pour chaque
liste en format Excel les participants étaient classés par ordre alphabétique et numérotés de 1 à
X. La fonction « alea entre borne 1 et X » a été utilisée afin de déterminer le 1er médecin à
appeler puis la fonction « alea entre borne 1 et 10 » afin de sélectionner les médecins avec un
pas de sondage choisi arbitrairement à 10.
Les médecins étaient ainsi contactés dans leur ordre de randomisation. Les 9 premiers
médecins contactés par téléphone étaient prioritaires et devaient être joints. En cas de refus,
les médecins suivants dans la liste, si possible de même sexe et exerçant dans le même
département, étaient contactés.
1.3.2 - Sélection des participants
Le 1er groupe à avoir été contacté est celui ayant reçu une formation classique en 2004
que nous nommerons « FMC 2004 ». La date du jeudi 9 juillet 2009 était proposée. Trente
huit appels ont été passés pour contacter 16 médecins et atteindre l'objectif de 9 préinscrits.
Seuls 4 des 9 praticiens présélectionnés selon les critères de randomisation avaient donné leur
accord pour participer au FG. Il a donc fallu trouver 5 autres participants et pour ce faire
contacter 7 médecins supplémentaires.
Le 2ème groupe contacté a été le groupe formé en 2004 avec la MSPR que nous
nommerons donc « MSPR 2004 ». La date de la réunion était fixée au mercredi 1er juillet
2009. Trente deux appels ont été passés et il a fallu contacter 17 médecins pour atteindre
l'objectif de 9 préinscrits. Sept des 9 médecins présélectionnés avaient accepté de participer à
la réunion. Il a donc fallu en trouver 2 autres et pour cela en contacter 8.
33
Le 3ème groupe contacté était composé de médecins formés en 2008 que nous
appellerons « Formés 2008 ». La date de la réunion était fixée au mercredi 8 juillet 2009.
Vingt neuf appels ont été passés et il a fallu contacter 20 médecins pour atteindre l'objectif de
9 préinscrits. Quatre des 9 médecins présélectionnés avaient accepté de participer à la réunion.
Il a donc fallu en trouver 5 autres et pour cela en contacter 11.
Au total, il a donc fallu passer 99 appels téléphoniques et contacter 53 médecins afin de
constituer 3 groupes de 9 médecins.
2 - Mise en place logistique
Quelques jours avant la date prévue de la réunion, les médecins ont été recontactés pour
demander confirmation de leur venue et leur rappeler l’heure et le lieu des réunions ainsi que
de ne pas oublier d’apporter leur numéro Urssaf afin de pouvoir procéder à leur
indemnisation. Les médecins généralistes participants ont été en effet indemnisés pour un
montant de 6C (soit 132 Euros). Il leur était précisé également qu’un encas serait proposé.
Les séances de FG se sont déroulées dans les locaux du Département de Médecine
Générale de la Faculté de Médecine de Créteil (Val de Marne) les 1 er, 8 et 9 Juillet 2009. Les
participants étaient convoqués pour 20h30. Les réunions ont commencé vers 21h et se sont
terminées aux alentours de minuit. Une collation a été servie au début et une pause était
prévue à mi-temps.
Quelques jours avant la 1ère date de réunion nous nous sommes rendus sur place afin de
nous familiariser avec le matériel d’enregistrement audio et vidéo.
Les locaux du Département de Médecine Générale sont particulièrement adaptés à la
réalisation de FG grâce notamment :
à l'agencement des salles : une salle où se sont déroulées les réunions à laquelle est
adjacente une autre salle séparée de la 1ère par une glace sans tain, offrant ainsi un
poste d’observation idéal.
à un matériel informatique et vidéo permettant d'enregistrer et de filmer les débats.
D’un point de vue logistique pur, il a fallu prévoir des papiers et des stylos ainsi que des
badges pour identifier plus facilement les participants et organiser un buffet.
L’animation des groupes a été confiée au Dr Jacques Cittée, médecin généraliste
expérimenté dans ce type de recherche et enseignant au Département de Médecine Générale
de la Faculté de Médecine de Créteil. Le Dr Anne Mosnier et moi-même étions observatrices
pour chacun des FG.
34
IV - Résultats et analyse
A - Description des groupes
Comme nous l’avons dit précédemment, 9 médecins généralistes étaient convoqués par
réunion. Ce chiffre avait été choisi en tenant compte de l’éventualité de désistement de
dernière minute afin d’avoir le nombre de participants minimal (6 médecins) requis pour
garantir une bonne dynamique de groupe.
1 - Premier focus group (FG 1 = MSPR 2004)
Le 1er FG a réuni 6 médecins généralistes. Sur les 9 préinscrits, tous de sexe masculin, 3
ne sont donc finalement pas venus dont 2 s’étaient excusés. La moyenne d'âge de ce groupe
était de 56,3 ans.
Deux des participants sont maîtres de stage dont l’un est arrivé en retard mais s’est
immédiatement intégré au groupe. Ils ont d’ailleurs eu tendance tous les 2 à souvent prendre
la parole ainsi qu’un autre, d’autant plus que les 3 autres participants pourraient être qualifiés
de plutôt « discrets » au moins au début de l’entretien. Cette dichotomie apparaissait même
visuellement sur l’enregistrement car ces 2 groupes étaient spontanément séparés par un siège
vide.
2 - Deuxième focus group (FG2 = Formés 2008)
Le 2ème groupe s’est déroulé avec 7 médecins généralistes : 2 femmes et 5 hommes. Sur
les 9 préinscrits, 2 femmes s’étaient excusées de ne pouvoir venir. La moyenne d'âge était de
55,3 ans.
Bien qu’il s’agisse de médecins tous généralistes, 2 d’entre eux ont un mode d’exercice
particulier : l’un travaille au sein d’une structure spécialisée en réadaptation cardiaque et
l’autre dans une maison médicale d’urgence. La plus jeune participante était installée en
médecine générale depuis tout juste un an à la date de l’entretien. Là encore, 2 d’entre eux
sont également impliqués dans l’enseignement notamment en tant que maîtres de stage. Il
s’agissait de personnalités assez fortes, ayant souvent tendance à la digression lors des débats,
ce qui a contraint l’animateur à redoubler d’attention pour que les autres puissent s’exprimer.
L’ambiance générale lors de ce FG nous a semblé plus pesante par moments que lors
des 2 autres. Une des 2 femmes, la plus âgée, était particulièrement effacée malgré les
relances de l’animateur, d’ailleurs la plupart de ses rares interventions sont presque inaudibles
à l’enregistrement.
35
3 - Troisième focus group (FG3 = FMC 2004)
Le 3ème FG a réuni 6 médecins généralistes : 3 femmes et 3 hommes. Il s’agissait donc
du seul groupe où la parité a été respectée. Trois préinscrits (1 femme et 2 hommes) s’étaient
excusés de ne plus pouvoir y participer. La moyenne d'âge était de 55,8 ans.
Deux d’entre eux ont une activité d’enseignement dont l’un est également attaché de
consultation en psychiatrie en thérapies comportementales et cognitives dans un hôpital de la
banlieue parisienne. Un autre a une activité orientée vers la gériatrie et fait partie des deux qui
exercent dans des quartiers dits « sensibles » de l’Essonne. Une est installée en milieu rural
(village de Seine et Marne d’environ 2000 habitants). Deux des médecins présents, dont
surtout 1, ont reconnu ne pas se souvenir de la formation, ce qui ne les a pas empêchés de
débattre largement sur le sujet.
L’ambiance générale est apparue plus légère, notamment grâce à la présence de
personnalités très diverses mais n’hésitant pas à s’exprimer et à s’opposer avec respect.
4 - Données globales
Au total, 19 médecins ont donc participé à notre étude, dont 5 femmes (soit un peu plus
d’1/4). La plus jeune avait 30 ans et le plus âgé 64, soit une moyenne d’âge de 52,9ans. Six
d’entre eux, soit près d’1/3, étaient impliqués dans l’enseignement.
Tableau 3 :
Caractéristiques générales des médecins participants
FG1
FG2
FG3
Médecin
1
2
3
4
5
6
Age
47
52
58
60
60
61
Sexe
M
M
M
M
M
M
Département
94
77
94
77
94
77
1
2
3
4
5
6
7
48
30
43
62
59
45
45
F
F
M
M
M
M
M
75
94
95
95
75
75
92
1
2
3
4
5
6
51
53
51
57
59
64
F
M
F
M
F
M
77
94
91
91
94
94
Enseignant
x
Particularités
x
x
x
Réadaptation cardiaque
Urgence ambulatoire
Zone rurale
Zone sensible
Zone sensible/Gériatrie
x
x
Attaché en psychiatrie
36
B - Description du contenu des entretiens
1 - Les mots
Même s’il n’apparait pas pertinent de fonder notre analyse à partir des mots choisis par
chaque médecin participant en réponse aux deux premières questions du guide d’animation
qui avait essentiellement pour objectif de favoriser la prise de parole il parait néanmoins
important de les citer ici.
En réponse à la question : en un mot qu’avez-vous retenu de la formation PAAIR, 18
mots différents ont été cités par les médecins participants, le terme « intéressant »
ayant été cité à 2 reprises dans 2 FG différents.
Tableau 4 :
Impression globale de la formation pour les médecins participants
M1
M2
M3
M4
M5
M6
FG 1
Discernement
Indication
Amélioration
Intéressant
Changer
Stratégies
FG 2
Argumenter
EBM
Résistance
Résister
Arrêt de travail
Nuire
Expliquer
M1
M2
M3
M4
M5
M6
M7
M1
M2
M3
M4
M5
M6
FG 3
Intéressant
Changement
Virale
Rien
Antibiotiques
Utile
En réponse à la question : quel est en un mot le sentiment, le ressenti que vous gardez
après cette formation, 17 mots différents ont été cités. Un des médecins du FG2 n’a
pas trouvé de mot. Le terme « frustration » a été cité à 2 reprises dans 2 FG différents.
Tableau 5 :
Sentiment ressenti après la formation par les médecins participants
M1
M2
M3
M4
M5
M6
FG 1
Etre sous influence
Partage
Positif
Satisfaction
Inquiétude
Confiance
FG 2
M1
M2
M3
M4
M5
M6
M7
Persévérance
Bon
Apaisement
Frustration
Vitalité
Progression
M1
M2
M3
M4
M5
M6
FG 3
Sérénité
Unité
Frustration
Expectative
Espoir
Rassurant
Plusieurs points sont à noter :
La plupart des termes choisis par les médecins participants ont une forte connotation
positive : intéressant, amélioration, utile, confiance, satisfaction,...
La majorité des mots sont différents, seuls deux mots ont été cités à deux reprises dans
deux groupes distincts.
Le même mot peut avoir été cité dans un sens totalement différent (exemple :
frustration choisi par un médecin du FG2 pour exprimer son désaccord vécu avec un
des formateurs et par un médecin du FG3 pour exprimer son regret de ne pas avoir été
sélectionné dans le groupe MSPR et de ne pas avoir eu la 3ème journée de formation).
37
2 - Le verbatim
Le contenu des 3 FG (image et son) avait été enregistré sur DVD. Il a ensuite fallu
retranscrire mot à mot (verbatim) les échanges verbaux et, avec le plus de fidélité possible, les
aspects non verbaux observés lors des entretiens collectifs ou au visionnage. Cette étape est
cruciale et doit être minutieuse afin de permettre une concordance parfaite entre ce qui a été
dit et ce qui sera analysé. Il s’agit d’un travail particulièrement long et fastidieux qui nécessite
de nombreux visionnages et écoutes de chacun des enregistrements. Nous avions environ 9
heures d’enregistrement qui ont été retranscrites en près de 100 heures.
Afin de respecter l’anonymat des participants nous avons décidé de les identifier par des
numéros : Médecin 1, Médecin 2 … (Annexe 2). Pour l’analyse nous les identifierons
également en fonction de leur FG.
Pour ce travail nous avons utilisé des conventions de retranscriptions du verbatim
publiées par Michael Billig (12) :
=
est indiqué à la fin de la prise de parole d’un des participants et au début de celle
d’un autre pour indiquer que le second reprend la parole sans laisser d’interruption,
voire l’interrompt, et que le premier lui laisse la place.
[
est utilisé pour montrer que deux personnes parlent en même temps.
(.) indique une pause courte.
… signale une omission ou quelque chose d’inaudible.
{} est utilisé pour toutes formes de précision, (relatives au ton ou à des gestes).
On souligne les mots pour marquer une insistance et on met en majuscules les
moments ou les voix se font particulièrement fortes.
C - Analyse du contenu
1. - Le choix d’une analyse thématique de contenu (39)
1.1 - Principes généraux
L’analyse de contenu thématique ou catégorielle est la plus ancienne et la plus
fréquemment utilisée pour analyser des données qualitatives. Elle fonctionne par opération de
découpage du texte en unités de sens. Il peut s’agir de mots, phrases ou groupes de phrases
désignant une seule idée. Ces unités de sens sont ensuite classées en catégories selon des
regroupements analogiques. Les catégories peuvent être définies au départ ou émerger de
l’analyse.
38
La lecture du matériel à plusieurs reprises permet tout d’abord d’acquérir une vue
d’ensemble, de saisir le sens général du texte et ainsi de voir émerger certains thèmes. On
procède ensuite à une réorganisation du matériel en catégories et sous catégories afin
d’inclure tous les concepts rapportés par les participants.
Il faut au final vérifier que l’ensemble des énoncés correspond bien à chacune des
catégories ou sous catégories auxquelles ils ont été associés.
1.2 - Réalisation pratique
Une lecture globale des 3 FG par 3 chercheurs a permis de dégager 6 axes concernant
les perceptions des médecins généralistes participants :
- le vécu de la formation
- la prescription d'antibiotiques
- les autres prescriptions dans les infections respiratoires
- la relation au patient
- l’évolution des patients
- l'environnement informationnel
A partir de ces 6 axes, nous avons réalisé un premier codage manuel et informel des 3
FG, qui consistait à catégoriser les verbatim selon chaque axe, voire dans plusieurs axes.
Nous avons ici fait le choix de ne pas faire d’analyse informatisée à l’aide d’un logiciel
spécifique. L’unité élémentaire de sens choisi était la phrase et non le mot qui hors contexte
peut être interprété de manière différente. Puis en reprenant un à un chaque axe, nous avons
pu identifier des thèmes et regrouper des verbatim par thème émergent. Cette étape a nécessité
bien évidemment de multiples lectures et relectures des 3 FG ainsi que 3 réunions de mise en
commun et de validation des axes.
Nous avons utilisé un fichier Microsoft Excel® pour organiser nos données. Chaque
feuille correspondait à un axe et était divisée en deux parties (Annexe 3).
 d’une part les thèmes retrouvés
 d’autre part les extraits de verbatim correspondant à chaque thème, avec pour chaque
extrait, le numéro du médecin et du FG correspondant (ex : F1M1 représente le
Médecin 1 du 1er FG)
Il nous est apparu que bien que de durée assez similaire, le contenu du FG2 était
beaucoup moins riche en termes de données analysables.
39
2. - Le vécu de la formation
Quand nous parlons ici de « formation » cela concerne la formation de l’étude PAAIR
quelle qu’elle soit (FMC ou FMC + MSPR).
2.1 - Une formation adaptée à la pratique des médecins généralistes
Plusieurs médecins ont exprimé le fait que cette formation était adaptée à leur pratique,
qu’elle avait répondu à leurs attentes. Beaucoup attendait essentiellement une aide à la non
prescription. Ils ressentent qu’on a tenu compte de la dimension particulière de leur exercice
qui est une prise en charge globale et qui doit « s’adapter » au patient.
« Là, on a répondu à des questions que je me posais » F1M2
« Mais c’est surtout le libre arbitre qui a été souligné » F2M3
«Et effectivement ce qui m’avait intéressée par mal dans le séminaire, c’est surtout le
versant ne pas prescrire plus que le versant prescrire » F2M2
« C’était plus sur recommandations qu’on suit ou qu’on ne suit pas, mais pas un
protocole qu’on applique » F2M2
2.2 - Des outils, des stratégies utilisables
Les médecins interrogés ont le sentiment d’avoir eu des outils, d’avoir appris à identifier
des situations à risque ainsi que des stratégies pour y faire face.
« La formation nous a permis d'avoir des outils pratiques, objectifs. Satisfaction de
sortir avec quelque chose de presque physiquement présent, d'un outil de travail, d'avoir la
satisfaction d'être ressorti avec un outil de travail ». F1M1
« Oui, ça nous a donné des outils (.) et donc une manière de tenir ces outils, d’utiliser
ces outils (.). Les outils en l'occurrence les tests » F3M6
« Peut-être qu'aussi on a appris à mieux discerner les situations qui risquent de devenir
conflictuelles, (.) et de les désamorcer. Je crois que ça aussi ça c'est quelque chose aussi qui
m'a été apporté par ces réunions, mieux vaut percevoir tôt, avant d'avoir signé l'ordonnance,
qu'il y a un pétard avec une mèche allumée et qu'il faudrait mieux mettre de l'eau dessus
avant » F1M2
« Stratégie parce que c'est bien d'identifier les circonstances dans lesquelles on est en
difficulté pour ne pas prescrire. Un certain nombre de situations identifiées sont assez
facilement reconnaissables mais surtout ce qui est intéressant c'est qu'il y a des stratégies qui
correspondent à chacune des situations et que ça ne laisse pas sans outils pour pouvoir faire
face aux situations, ce qui était intéressant, ce que j'ai retenu, c’était que à chaque difficulté
correspondait une stratégie.(.) J'ai pu vérifier que c’était plutôt opérationnel » F1M6
40
2.3 - Un soutien face à une prescription difficile et emblématique
Il apparait pour beaucoup de médecins de l’étude, que la formation leur a permis d’être
conforté, réconforté, dans une prescription souvent source de conflit ainsi que de se
déculpabiliser. Plusieurs ont parlé de l’inquiétude qu’ils pouvaient avoir de ne pas prescrire
d’antibiotiques quant au risque éventuel de surinfection et de la façon dont la formation les a
rassurés.
« Et souvent je prescrivais des antibiotiques sous pression parce que, en plus installé,
on subit toujours l'influence, la pression des autres, en me disant si je ne le fais pas, si y a une
complication on me le reprochera. Aujourd'hui, et grâce aussi à PAAIR et tout ce contexte de
remise en cause, et bien je le fais bien sûr maintenant sans aucune culpabilité » F1M1
« Et ça avait été répété plusieurs fois pendant la formation, il y avait une vraie
insistance là-dessus pour dire vous ne risquez rien à ne pas prescrire » F2M6
« En étant épaulé finalement par un discours commun avec voilà un certain niveau de
preuves, avec (.) des outils d'études faites, etc quoi, donc (.) finalement ça met de l'eau au
moulin pour argumenter et pour ne pas se départir de ce dont on est la plupart du temps
convaincu, voilà » F3M3
Pour d’autres une certaine forme d’inquiétude demeure tout de même.
« La formation révèle l'inquiétude. Elle la met en évidence parce qu’on est jamais sûr de
tout, surtout les tableaux infectieux on sait très bien le polymorphisme et l'atypisme que cela
peut prendre. Et c'est vrai que cette formation aussi a mis des limites presque
infranchissables dans notre tête. Alors en nous disant il ne faut pas prescrire d'antibiotiques,
ça peut nous rendre plus inquiet parce que ça va nous forcer à adopter des attitudes qui vont
quelque part aussi nous découvrir, nous faire prendre un risque potentiel» F1M1
Certains praticiens se sont dit demandeurs de formations identiques dans d’autres
domaines où ils ressentaient des besoins similaires.
« On pourrait parler aussi des arrêts de travail, ou d'autres médicaments, qui sont aussi
là, dans la reconnaissance de la maladie du patient et qui posent encore problème
aujourd'hui. Comme les psychotropes, ou les arrêts de travail aussi d’ailleurs. F1M1
2.4 - Des données marquantes
Le contenu de la formation est apparu aux médecins interrogés comme particulièrement
pertinent et percutant. Certains médecins ont été marqués par les données sur les résistances
aux antibiotiques et exprimaient leur inquiétude face à l’absence de nouveaux antibiotiques.
Les études présentées sur le retour à la sensibilité des antibiotiques quand on réduit leur
prescription ont été source d’espoir et de motivation.
41
Plusieurs praticiens interrogés ont souligné qu’ils avaient appris pour certains ou
redécouvert pour d’autres le caractère viral de certaines pathologies (notamment la bronchite)
ainsi que l’évolution naturelle des maladies.
« Quand même la réalité, le fait que, qu'il fallait, le but était de prescrire moins
d'antibiotiques pour éviter les résistances, qu'il y a quand même une vraie inquiétude sur le
manque de nouveaux antibiotiques » F1M5
« Intéressant aussi la, le retour à la sensibilité des antibiotiques quand on baisse la
pression antibiotique, j'avais appris ça en Hollande où ils avaient diminué les antibiotiques et
où les pneumocoques redevenaient plus sensibles aux pénicillines » F3M5
« Moi je n’avais pas cette notion obligatoirement, qu’une bronchite c'était toujours
viral, donc j'ai appris ça, que la bronchite c’était toujours viral, ou quasiment toujours viral,
donc pas d'antibiotiques dans la bronchite » F3M5
« L'élément qui a augmenté mon discernement c'est la découverte ou la redécouverte de
quelque chose d'assez honteux, c'est de s'apercevoir que quand même les maladies
infectieuses guérissaient toutes seules quoi, si ça n'avait pas été le cas, l'humanité aurait
disparu depuis longtemps. Dans cette formation, j'ai redécouvert d'un seul coup, que voilà on
avait un équipement immunitaire qui n'avait pas besoin d'être aidé pour travailler à lutter
contre les infections » F1M6
2.5 - Un changement dans le sens d’une amélioration
La plupart des médecins interrogés ont ressenti un vrai changement dans leur
prescription d’antibiotiques suite à la formation. Ils ont l’impression de s’être amélioré,
d’avoir évolué positivement. Pour certains il s’agit d’un changement radical qui a été plus
progressif pour d’autres.
« Parce que c'est vrai qu'on avait la pratique d'antibiotiques quand même très très
facile. Pour moi c'est une révolution anti culturelle, j'ai changé complètement ma façon de
faire » F1M3
« Ça a été un moment important, quand même à partir de ce moment là, il y a eu un
changement dans ma pratique » F1M5
« Une progression personnelle et collective » F2M4
« Mais c'est pas un changement radical immédiat, c'est une aide à améliorer les
pratiques, on va dire ça comme ça. Ce n’est pas du jour au lendemain un changement de
pratiques. Ce n’est pas un changement radical, c'est un changement progressif mais qui
continue dans le temps » F3M5
42
2.6 - Une aide à la communication
Il apparait que pour la majorité des praticiens interrogés cette formation a eu un impact
sur leur façon de communiquer avec leurs patients dans le cadre de la prise en charge des
pathologies respiratoires virales. Ils ont le sentiment d’avoir eu plus d’arguments pour
expliquer leur décision.
« Et c'est surtout aussi la façon d'aborder le patient, de lui faire comprendre, de lui
expliquer » F1M3
« Ça a amélioré surement aussi nos façons d'expliquer à nos patients en étant plus
rigoureux, en étant plus scientifique, en étant plus ouvert aussi » F1M2
2.7 - Une confrontation rassurante et enrichissante
Pour beaucoup de médecins interrogés, l’échange avec les autres participants a été
rassurant car ils ont pu se rendre compte qu’ils étaient tous plus ou moins confrontés aux
même difficultés et également enrichissante car ils ont pu voir comment chacun y faisait face
à sa manière.
« Progression surement parce que c’est toujours intéressant de se confronter à d’autres
confrères et de se retrouver comme ça dans des réunions où chacun apporte son vécu ça c’est
toujours très très intéressant » F2M5
« On a effectivement confronté nos pratiques avec probablement des patientèles
différentes et pourtant, des comportements qui étaient pas si différents que ça les uns des
autres, ou en tous cas, des problèmes qui n'étaient pas si différents les uns des autres, et le
travail en atelier nous a permis de voir comment chacun se débrouillait avec des problèmes
qu'on rencontre tous les jours, et dire, ah ben ouais tiens il fait comme ça, c'est intéressant, je
vais me servir du truc dont il se sert. Il n'y a pas que les experts qui nous ont enrichis, il y a
évidemment les confrères généralistes, on s'est apporté mutuellement des choses » F1M2
2.8 - Une formation incomplète pour certains
Certains médecins notamment dans le 2ème FG ont le sentiment d’être toujours en
difficultés dans certaine situations.
« Je trouve qu’elle n’était pas complète cette formation. Je ne sais pas, mais face à mon
patient, ok j’ai progressé, mais justement si je suis là ici ce soir c’est parce qu’il nous
manque quelque chose quand même, c’est pas parfait à 100% » F2M7
Plusieurs médecins du 3ème FG donc ceux qui avaient reçu une formation classique ont
spontanément exprimé leur regret de ne pas avoir eu la formation complémentaire. Ils avaient
l’impression qu’il leur manquait quelque chose.
43
« En écrivant frustration, je pourrais dire que si je pensais aux sentiments de cette
formation c'est que j'étais contente, et j'avais une frustration parce que j'aurai bien aimé faire
partie du groupe suivant » F3M3
« Je n’ai pas de frustration mais c'est vrai que quand tu dis ça, moi je, oui c'est vrai.
C'est vrai quand on nous a distribué j'ai fait ah tant pis. Trop tard » F3M1
2.9 - Une inscription durable dans le temps liée à la MSPR
Les médecins du groupe MSPR affirment unanimement que cette formation a eu une
influence durable sur leur pratique. Il est même question de mise sous influence. Certains
considèrent que ceci est directement lié au fait qu’ils ont été « acteurs », qu’ils ont élaboré eux
même les outils.
« C'est surtout pour essayer de parler de l'inscription dans le temps de cette formation.
Beaucoup de séminaires que j'ai faits probablement comme vous et qui sont restés dans des
classeurs que j'ai oubliés. Voilà, je les ressors de temps en temps mais ça ne m'a pas marqué.
Or ce travail que nous avons fait là s'est inscrit dans une forme de continuité temporelle.
C'est une espèce, c'est comme vous savez, comme le fond d'écran de mon ordinateur, c'est
constamment là, et dans ma pratique aussi, c'est à dire que je me réfère toujours et depuis
même maintenant 5 ans à, aux discussions que nous avions eues, à propos des cas litigieux et
des problèmes dont tu as parlé tout à l'heure, des conflits et de l'anticipation que je vais, etc,
donc c'est quelque chose qui est là, dans ma poche, je le ressors, et puis il est là, il
m'influence » F1M1
« Je pense qu'on a été beaucoup acteur, comme tu dis, un processus. Je ne suis pas sûr
que si j'avais participé qu'à une cession ou deux, sans avoir fait la dernière, j'aurai pu peut
être durer, ou être aussi rapidement dans le coup» F1M3
2.10 - Des résultats attendus
Plusieurs médecins ont précisé qu’ils attendaient avec une certaine impatience les
résultats de l’étude PAAIR afin de voir si leurs impressions étaient confirmées par l’étude et
de notamment en mesurer l’effet bénéfique.
« Donc ce sera positif lorsqu'on nous donnera la réponse à la fin de cette étude » F1M4
« Persévérer oui bien sur mais je pense aussi qu’effectivement les résultats qui
tomberaient nous permettraient de persévérer dans ce sens là. Moi j’ai un peu signé pour ça
j’étais très curieux des résultats » F2M3
44
3 - La prescription d’antibiotiques
3.1 - Une diminution notable pour certains
Les
médecins
interrogés
ont
globalement
l’impression
de
prescrire
moins
d’antibiotiques, certains avancent même des résultats chiffrés.
« Moi j'en prescris beaucoup moins. Je pense qu'avant je prescrivais au moins un
antibiotique tous les jours probablement, de divers noms, probablement, (.) là pour les
pathologies respiratoires, c’est quand même, (.) ça devient rare. C'est difficile à quantifier
quand même » F1M3
« Moi j’ai nettement diminué ! » F2M1
3.2 - Pas pour d’autres
Plusieurs médecins notamment ceux qui se considéraient déjà avant comme peu
prescripteurs d’antibiotiques n’ont pas eu l’impression d’en prescrire moins suite à la
formation. Même si ils ne pensent pas avoir beaucoup diminué en volume certains perçoivent
tout de même une évolution.
« Moi je suis petit prescripteur d'antibiotiques, donc j'ai pas du changer énormément
mes prescriptions en quantité » F1M2
« Je ne sais pas. Non c'est vrai je suis pareil quand (.) la sécurité sociale vient, les
contrôleurs inspecteurs, et amènent les courbes, ils ne m'ont jamais fait le reproche, dans mes
courbes je suis toujours nettement en dessous. Est ce que je l'étais avant ? Est ce que je le suis
plus depuis ? Est ce que j'ai tendance à remonter aussi ? Je ne sais pas » F1M4
« Je ne sais pas si je prescris beaucoup moins mais ça a changé » F3M3
3.3 - Le choix des classes d’antibiotiques
Certains praticiens ont le sentiment de mieux choisir les antibiotiques, d’être plus
sélectif. On perçoit un retour en force de la prescription d’amoxicilline simple au détriment
des macrolides qui semblent avoir presque disparu.
« Peut-être de mieux les choisir quand j'en prescrivais, Les différentes classes c'est
devenu plus clair. C'est devenu plus clair et on va dire que globalement, l'impact marketing
labo est devenu moins influent » F1M2
« C’est vrai avec l'amox on avait tendance à ralentir puis on s'est aperçu qu'en
définitive ben oui, il fallait peut-être repartir là-dessus et puis laisser les macrolides un peu
de côté hein » F3M1
45
3.4 - Une conduite à tenir claire dans certaines pathologies
Pour de nombreux médecins la décision de ne pas prescrire d’antibiotiques est beaucoup
plus claire et facile dans certaines pathologies et notamment dans la bronchite.
« Je ne prescris plus normalement d’antibiotiques dans les bronchites » F2M4
« Ma prescription par rapport aux antibiotiques dans les bronchites, elle a
complètement changé » F3M4
« Maintenant une otite congestive, on fait comprendre aux parents que ça peut
s'arranger » F3M5
3.5 - Des difficultés persistantes avec certains patients
Certains patients posent tout de même encore des problèmes à certains médecins : les
fumeurs, les patients âgés ou considérés comme « fragiles ».
« Il y a certaines situations qui me posent toujours problème… Les patients fumeurs, les
patients qui ont des antécédents pas vraiment… » F2M3
« Bon, c'est vrai que les bronchites chez les personnes âgées ou chez les fumeurs, il y en
a quand même encore quelques unes qui relèvent encore des antibiotiques » F3M2
3.6 - L’effet du temps
Certains médecins expriment clairement qu’ils ressentent le fait que leur prescription
d’antibiotiques a tendance à remonter avec le temps et qu’ils doivent rester vigilants.
« J’ai quand même l'impression que ça raugmente Je suis toujours gêné d'en prescrire,
je me dis toujours est ce que j'ai vraiment raison d'en prescrire, mais bon » F1M5
« Aujourd’hui un an après c’est un peu chassez le naturel, il revient au galop, et donc
persévérer justement dans ce qu’on a pu voir dans ce séminaire et que tout de suite après je
me suis dit c’est super maintenant je maitrise et puis longtemps après je commence à me dire
ah il ne faut pas que j’oublie » F2M2
3.7 - La prescription différée
Le recours à une prescription différée est à l’origine d’avis très divergents. Pour certains
elle est habituelle, pour d’autres elle ne se conçoit qu’avec des patients très bien connus et
dans des situations assez claires. Pour d’autres elle n’a pas lieu d’être car ils préfèrent revoir
le patient pour réévaluer la situation.
« Alors moi sur l’ordonnance différée, on a beau connaître ses patients, moi je ne suis
pas pour. Alors je le fais c’est vrai, mais c’est très très rare et c’est toujours avec des patients
qu’on connait très bien. Mais encore une fois pas systématiquement. » F2M3
46
« Là ce que je veux bien souligner c'est que jamais je donnerais l'amoxicilline en leur
disant, si dans 48h ça va pas mieux vous prendrez l'amoxicilline. Jamais! » F3M6
« Maintenant c’est vraiment très, très rare, parce que je trouve que finalement, au bout
de 3 jours qu’est ce qui ce passe ?... Si c’est une fièvre, ... il se trouve que c’est une grippe et
au 5ème jour il y a encore 40 de fièvre, je préfère vérifier par la radio pulmonaire qu’il n’y a
pas une pneumopathie. Donc finalement, à force de fréquenter des formations sur qu’est ce
qu’il faut faire, qu’est ce qu’il ne faut pas faire, je me suis rendu compte que finalement,
l’antibiothérapie différée elle ne sert que pour des situations du genre rhinopharyngite qui
évolue mal, dont on est à peu près certain que ce n’est pas autre chose. On n’est pas dans un
truc reproductible systématiquement » F2M4
3.8 - Dans les infections non respiratoires
Il apparait de façon unanime dans les 3 FG qu’il n’y a pas eu de modification de la
prescription d’antibiotiques dans les autres infections. Tous prennent l’exemple des infections
cutanées et urinaires où la prescription leur pose moins de problèmes. La vraie problématique
de la prescription d’antibiotiques est donc bien, pour les médecins interrogés, celle des
infections respiratoires.
« Je n’ai pas changé d’un iota mes prescriptions. S’il y a une pathologie précise il y a
une thérapeutique précise. Un érysipèle c’est tant d’antibiotiques par jour pendant 8 à 10
jours. Si il y a une infection urinaire il ne s’agit pas de laisser évoluer en pyélonéphrite donc
il faut taper vite et fort. » F2M5
« J'ai pas l'impression qu'il y ait des situations qui soient aussi, euh, que ce soit le bazar
comme dans le respiratoire. Je ne crois pas que ça ait changé grand-chose » F3M3
3.9 - Les autres médecins
Plusieurs médecins ont parfois l’impression que beaucoup de leurs confrères
généralistes et spécialistes continuent à prescrire des antibiotiques de manière inadaptée.
« Ça continue encore aujourd'hui il ne faut pas se leurrer, les ORL, les pédiatres, ça y
va larga manu, alors que nous on est là, debout sur les freins,…, les gens viennent nous dire,
vous ne l'avez pas mis sous antibiotiques alors que l'autre oui, ou alors l'ORL l'a fait. » F1M1
« Et par contre j'ai l'impression, que les dermatologues font beaucoup moins attention à
la prescription d'antibiotiques et prescrivent larga manu quand même des cyclines dans les
acnés, les rosacées, et puis pour des durées euh assez longues » F3M5
« Je me suis dit que face à tous les médecins généralistes, peut être que tout ce travail
ne porterait pas ses fruits » F2M3
47
4 - Les autres prescriptions dans les infections respiratoires
4.1 - Les médicaments
Tous les médecins interrogés reconnaissent prescrire des traitements symptomatiques
pour soulager leur patient. La plupart n’ont pas l’impression d’en prescrire plus depuis qu’ils
prescrivent moins d’antibiotiques. Ils ont même pour certains le sentiment que leurs
ordonnances se réduisent. Un autre changement perçu et évoqué par certains est qu’ils sont de
plus en plus souvent amenés à prescrire des traitements non remboursés.
« Moi je ne prescris pas plus de médicaments » F1M3
« Je prescris des médicaments symptomatiques, des sirops » F2M1
« Je trouve que mon traitement symptomatique s'allège de plus en plus » F3M5
« C'est rien qu'avec des produits pas remboursés » F3M2
Certains praticiens ont fait état de la gêne qu’il pouvait éprouver à prescrire moins de
médicaments.
« C’est vrai que je suis un peu en difficulté sur l’ordonnance avec juste du Paracétamol,
ça c’est vrai, et que donc j’ai tendance à rajouter des petites choses » F2M2
« Oui mais parfois je suis gêné parce que j’ai l’impression de ne rien prescrire » F2M7
Pour pallier à cette difficulté, certains ont pris l’habitude d’impliquer le patient dans son
traitement et de le responsabiliser notamment en laissant le choix de la galénique et en
débanalisant les traitements symptomatiques comme les antipyrétiques en rappelant qu’il
s’agit de médicaments puissants potentiellement toxiques.
« Quand je prescris du Paracétamol, je leur dis que c'est un produit toxique » F2M5
« Donner le choix au patient et lui donner l’impression qu’il va jouer un rôle dans
l’ordonnance » F2M4
4.2 - Les examens complémentaires
Certains médecins ont l’impression de prescrire plus d’examens complémentaires depuis
qu’ils prescrivent moins d’antibiotiques sans qu’il n’y ait de notion de substitution.
« Ce sont des radios pulmonaires ou sinusiennes que je prescris plus qu'avant » F1M2
« Peut être plus de radios et peut être aussi de bilan biologiques » F1M1
D’autres n’ont pas ressenti de changement notable dans ce domaine.
« Je pense que donc je ne prescris pas plus d'examens complémentaires, parce que
j'explique, bon de toute façon que si on a besoin dans 48h, dans 3 jours, c'est peut-être que je
suis dans un secteur où je peux avoir les examens, ce n’est pas pareil que, moi j'ai la radio à
côté, j'ai le laboratoire à côté, donc je peux l'avoir dans la journée, donc je suis plus à l'aise
déjà pour travailler. Donc en faisant comme ça, j'en prescris pas plus » F1M3
48
4.3 - Les arrêts de travail
Globalement on ne perçoit pas de lien entre la diminution des prescriptions
d’antibiotiques et une augmentation des arrêts de travail. Certains médecins admettent y avoir
recours pour limiter la contagion du fait qu’il s’agit de pathologies virales mais ce n’est en
aucun cas lié au fait qu’ils ne donnent pas d’antibiotiques.
« Peut-être un peu plus d'arrêts de travail aussi parce que dans un certain nombre de
cas, pour éviter les contacts avec d'autres, pour laisser les gens se reposer » F1M4
« Les gens peuvent demander un arrêt maladie, ça c’est sûr, mais si tu veux moi je ne
vois pas le lien entre le fait que je ne prescrive pas un antibiotique et le fait que j'accepte plus
facilement quoi qu'est ce voilà » F3M3
5 - La relation au patient
5.1 - Parler plus, donner plus d’explications
La majorité des médecins interrogés a le sentiment d’expliquer plus, d’argumenter
leur décision de prescrire ou non des antibiotiques. Pour certains seule la teneur du discours a
changé, pour d’autres cela implique également que les consultations sont plus longues.
« Je prescris plus de paroles, de conseils » F1M1
« Oui ça prend plus de temps de faire la démarche, d’argumenter c’est vrai » F2M1
« Je leur explique l'évolution naturelle, les gens qu'on voit tousser 15 jours après une
rhinopharyngite, que l'enfant il tousse quand il est couché parce qu’il a les glaires qu'il
avale » F3M5
5.2 - Donner un diagnostic précis
Pour plusieurs médecins il est indispensable pour eux et pour le patient de parvenir à un
diagnostic précis.
« La clé d'une décision c'est le diagnostic précis » F1M6
« Je pense que j'essaye de donner un diagnostic, ils viennent pour ça ! » F3M2
5.3 - Faire un examen clinique plus détaillé
Certains médecins soulignent le fait qu’ils font désormais un examen clinique plus
systématique et plus complet.
« Ce que je fais plus par contre, c'est l'examen clinique qui est plus détaillé et là je me
casse un peu plus le cul pour les examiner » F1M6
« Je déshabille complètement l'enfant ou le patient, et je l'examine toujours dans tous
les coins » F3M6
49
5.4 - Commenter son examen clinique
Certains praticiens ont pris l’habitude de commenter leur examen clinique afin de
transmettre à leur patient ce qu’ils constatent.
« Vous examinez la gorge et vous dites « il n'y a pas d’angine », vous examinez les
oreilles et vous dites « il n'y a pas d'otite ». Donc il n'y aura pas à prescrire d'antibiotiques
pour ces deux indications parce qu'elles n'existent pas » F1M2
5.5 - Être disponible pour réévaluer
Plusieurs des médecins interrogés ont souligné que quand ils ne prescrivent pas
d’antibiotiques ils insistent sur le fait qu’il peut être nécessaire de réévaluer la situation selon
l’évolution et restent à la disposition de leur patient en cas de besoin.
« Moi ma réponse c’est : aujourd'hui, vous n'avez pas besoin d'antibiotiques, si vous en
avez besoin, il sera toujours temps d'en donner » F1M3
« Je leur dis : vous pouvez me téléphoner, vous m’appelez, on n’est pas loin, on est
jamais loin. Le médecin généraliste c’est celui qui est, on est vraiment en 1ère ligne donc on
n’est pas loin » F2M5
5.6 - Faire référence à soi
Plusieurs médecins sont amenés à faire référence à eux-mêmes pour argumenter
leurs décisions aussi bien pour justifier une non prescription d’antibiotiques que d’arrêts de
travail.
« Il m’arrive rarement (.), quand j’ai plus d’argument, devant une mère et son enfant, je
dis ben écoutez ma fille elle a ça et je ne lui prescris pas. Je ne sais plus quoi dire mais c’est
sincère, je le fais pas chez moi. Je peux me tromper mais c’est ce que je fais, c’est un
argument » F2M4
« Ben ouais, sachez que moi quand je m'arrête je perds tout » F1M2
5.7- Céder malgré tout dans certaines situations
Plusieurs médecins reconnaissent avoir encore des difficultés et être parfois contraints
de céder notamment dans certaines situations à risque.
« Y a des jours où on est plus flippé que d'autres, ou des jours où on est plus fatigué que
d'autres et donc voilà, on va plus facilement céder» F3M3
« La gestion ça dépend aussi de mon humeur, de mon état d'esprit, de ma fatigue, euh
c'est vrai que s'il arrive à 8h moins le quart le soir et que j'ai commencé à 8h le matin, il
partira plus facilement avec ses antibiotiques que si je sors d'une formation » F3M5
50
6 - L’évolution des patients
6.1 - Des patients mieux informés
Plusieurs praticiens rapportent que leurs patients sont désormais plus informés, discutent
plus les décisions prises par le médecin.
« Les gens sont de plus en plus informés, ils vont sur internet, ils ont des informations
parfois erronées qu'on est obligé parfois de contrecarrer ou des choses comme ça » F3M4
« Ça évolue, ils discutent plus. Ils ont plus de notions. (.) Ils demandent plus
d'explications. (.) Pas seulement par rapport aux antibiotiques » F3M5
6.2 - Des patient moins demandeurs d’antibiotiques
Certains praticiens soulignent le fait que maintenant quand ils prescrivent un
antibiotique les patients ont tendance à discuter leur décision.
« Je dirais que la tendance a tendance à s'inverser. C’est-à-dire maintenant, quand on
prescrit un antibiotique quand on pense que c'est nécessaire, la réflexion c’est : vous pensez
que c'est vraiment nécessaire ? » F1M3
6.3 - Des patients qui consultent plus tardivement
Plusieurs médecins ont l’impression que les patients ont désormais tendance à venir
consulter plus tard et le ressentent comme une nouvelle forme de pression pour laquelle il faut
développer de nouvelles stratégies. Ils évoquent le fait que de nombreux patients ont bien
souvent déjà pris des traitements symptomatiques achetés en pharmacie pour un montant
parfois conséquent et qu’il leur faut donc apporter une certaine « valeur ajoutée ».
« Ils ont laissé une vraie ardoise chez le. Donc nous devons leur apporter un plus et
c'est à nous de nous démarquer » F2M5
« Ben que, à la limite ils disent, je sais bien que si je viens vous voir tôt j'aurai pas les
antibiotiques alors maintenant on a l'impression des fois qu'ils viennent plus tard en disant
voilà, j'ai essayé ça, j'ai essayé ça mais ça va pas mieux docteur, etc, et euh à la limite on
prescrit les antibiotiques » F3M5
6.4 - Des patients moins demandeurs d’arrêts de travail
Certains praticiens ressentent qu’il y a moins de pression de la part des patients
concernant l’arrêt de travail. Ils l’attribuent notamment à la conjoncture.
« Il y a parfois depuis quelques années avec le chômage l’inverse, c’est à dire des
patients qui nous étonnent en disant euh aujourd’hui oui mais demain non » F2M4
51
7 - L’environnement informationnel
7.1 - L’aide de la campagne de la CNAM
Tous les médecins ressentent que la campagne de la CNAM a été bénéfique. Pour
beaucoup elle était essentiellement destinée à éduquer les patients et cela a contribué à les
aider.
« Je pense que si y avait pas eu l'influence de la sécurité sociale sur les esprits des
patients euh ça aurait posé beaucoup plus de problèmes que ça en a posé » F1M4
« La campagne pour moi elle m'a aidé quelque part, parce que c'est vrai, la pression
des gens est moins forte » F3M4
7.2 - L’impact plus fort de la formation PAAIR
Les médecins interrogés ont globalement le sentiment que la formation au bon usage des
antibiotiques a eu plus d’impact sur eux que les seules informations de la CNAM.
« Dans la pratique quotidienne je pense que c'est la formation qui m'a influencé » F1M2
« Je pense que la formation a plus d’importance» F2M3
« Je sais pas si je n’avais pas eu, suivi cette formation si j'aurais autant diminué ma
prescription d'antibiotiques hein, je ne sais pas, je ne pense pas, enfin j'en sais rien » F3M1
7.3 - Un changement global
Pour la majorité des médecins les changements de la prescription d’antibiotiques dans
les infections respiratoires sont la conjonction de plusieurs facteurs.
« C'est une question de langage commun finalement. Si l'étude PAAIR 2 nous a donné
un langage commun entre confrères, une espèce de transversalité comme ça, eh bien, je dirais
que les pouvoirs publics et l'action des pouvoirs publics nous a permis d'avoir un langage
commun avec nos patients. Et l'idée c'est : conjonction, langage commun. Et sincèrement je
crois qu’il n'y aurait pas eu une telle diminution de la prescription d'antibiotiques, telle qu'on
l'a constatée, s'il n'y avait eu que des formations type PAAIR 2 » F1M1
« Comme disaient mes collègues, je pense c’est un peu un ensemble de choses » F2M2
« Tout le monde a pu aller dans le même sens » F3M6
52
V - Discussion
A - Sur les résultats
1 - Des points communs entre les groupes
1.1 - Sur le vécu de la formation
A de rares exceptions près (2 médecins du FG3 c'est-à-dire FMC 2004), les participants
se souvenaient parfaitement de la formation. Dans les 3FG il apparaissait clairement qu’ils en
gardaient un souvenir globalement positif.
Les données théoriques paraissaient bien choisies pour être marquantes et les amener à
réfléchir sur leur prescription d’antibiotiques et son impact en termes de Santé Publique. Ils
considèrent que le contenu était adapté à leur mode d’exercice et reconnaissent que la
formation a été à l’origine d’une amélioration dans leur pratique. Ils se sont sentis rassurés,
soutenus et épaulés notamment grâce à l’apport d’outils que sont les stratégies issues de
PAAIR 1. Nous avions d’ailleurs été frappés lors des entretiens de constater que beaucoup de
médecins formés en 2004 étaient capables de citer précisément ces stratégies. Les participants
ont reconnu qu’échanger avec des collègues sur le thème de l’antibiothérapie les avait
enrichis. Cependant comme l’ont souligné certains, ce concept émerge souvent après tout type
de formation professionnelle donc on ne peut pas dire que cela soit spécifique à celle ci.
Plusieurs médecins dans des groupes différents ont précisé qu’ils seraient demandeurs
de formations comparables dans d’autres domaines source également de problèmes au
quotidien dans leur exercice.
1.2 - Sur la prescription d’antibiotiques
Dans les 3 groupes les médecins ont l’impression de prescrire moins d’antibiotiques.
Ceux qui ne le ressentent pas se considéraient déjà comme de petits prescripteurs donc n’ont
pas le sentiment que cela ait beaucoup changé.
Il est apparu que depuis la formation certains médecins prescrivaient différemment en
termes de classes d’antibiotiques. Nous avons perçu qu’ils prescrivaient notamment plus
d’amoxicilline et moins de macrolides suite à la formation. Ceci a été évoqué dans les 2
groupes formés en 2004 qui sont ceux dans lesquels les participants soulignaient que les
données de la science fournies par les formateurs sur la sensibilité et la résistance aux
antibiotiques avaient été pour eux marquantes. On peut supposer que se sont ces données qui
ont eu un certain impact sur les choix de prescription. Ceci n’apparaissait pas dans le FG2.
53
Il est apparu de manière unanime que la prescription d’antibiotiques n’a pas changé dans
les autres infections. Tous les médecins interrogés citaient les infections urinaires ou cutanées
qui finalement ne leur posent pas ou peu de problèmes. Nous avions supposé que la formation
aurait pu avoir un impact au-delà du domaine des infections respiratoires. Il apparait
clairement que ce n’est pas le cas. Plusieurs participants ont souligné que c’est uniquement
dans les infections respiratoires qu’ils se sentent en difficulté. Ceci confirme les résultats
d’études qui montrent que les infections respiratoires sont à l’origine de la majorité des
prescriptions inappropriées d’antibiotiques. Il ne parait donc pas nécessaire d’élargir le thème
de la formation aux autres infections ni d’organiser des séminaires de formation spécifiques.
Nous avons pu noter que la prise en charge de certaines pathologies s’est clarifiée suite à
la formation. Plusieurs participants ont pris l’exemple de la bronchite lors des entretiens et ont
admis qu’ils ne prescrivent maintenant plus d’antibiotiques dans les bronchites qui étaient
jusque là des situations où ils étaient souvent hésitants. Ceci vient confirmer les résultats
qualitatifs de l’étude PAAIR 2 où on constatait que le médecin était plus en difficulté pour ne
pas prescrire devant un diagnostic de bronchite que devant celui de rhinopharyngite. La
rhinopharyngite n’a d’ailleurs quasiment pas été évoquée au cours des 3FG. On a pu
également percevoir une évolution sur la prise en charge des otites rapportée par certains
médecins.
Ce n’est pas la majorité mais plusieurs médecins, et de façon étonnante principalement
les plus récemment formés (2008), ont l’impression qu’après une phase de diminution, leur
prescription d’antibiotiques a tendance à augmenter. Ceci peut faire discuter de la nécessité
d’une éventuelle intervention de rappel.
Les médecins interrogés ont le sentiment que les changements intervenus ne sont liés
qu’à une minorité de médecins. Pour eux, beaucoup de confrères généralistes continuent à
prescrire de manière inappropriée des antibiotiques. Cela peut d’ailleurs les mettre en
difficulté vis-à-vis de certains patients. Il semble d’après eux qu’il en est de même pour
certains spécialistes notamment ceux qui interviennent dans la prise en charge de pathologies
respiratoires virales (pédiatres et ORL).
La majorité des participants à notre étude étaient des médecins exerçant depuis
longtemps puisque la moyenne d’âge était d’environ 53 ans. On ne peut donc pas dire que la
sur-prescription d’antibiotiques ne soit que le fait de praticiens âgés restés sur leurs acquis.
Nous avons conscience que les participants, dont certains étaient enseignants, ne sont pas
représentatifs de la communauté médicale. Il est néanmoins intéressant de noter que même
des médecins avec une longue expérience, voire en fin de carrière (comme c’était le cas d’un
des participants), sont toujours prêts à débattre et remettre en question leur pratique.
54
1.3 - Sur les autres prescriptions
Les participants prescrivent des traitements symptomatiques sans qu’il ne semble y
avoir de différence significative entre les 3FG. La plupart n’ont pas l’impression d’en
prescrire plus depuis qu’ils prescrivent moins d’antibiotiques et beaucoup ont même le
sentiment de prescrire moins. Ceci va en opposition avec les données de PAAIR 2 qui
montrent que la diminution des prescriptions d’antibiotiques s’accompagnait d’une
augmentation significative des prescriptions à visée ORL/Pneumologique plus élevée dans les
deux groupes formation que dans le groupe témoin. Leur perception dans ce domaine est donc
erronée. Bien que les praticiens interrogés précisaient qu’ils étaient amenés à prescrire de plus
en plus de médicaments non remboursés PAAIR 2 a montré que le surcoût lié aux
prescriptions à visée ORL/Pneumologique n’était pas significatif et que le coût total restait
moindre dans le groupe formation par rapport au groupe contrôle.
Nous voulions savoir si les médecins prescrivaient plus d’arrêt de travail du fait de
moins prescrire d’antibiotiques dans l’idée qu’il pouvait y avoir une sorte de substitution. Il
est apparu unanimement qu’ils ne percevaient pas de lien entre les deux. Il ne nous est pas
possible de confirmer ou d’infirmer cette impression. En effet, comme le soulignait l’un des
participants, la prescription d’arrêt de travail n’était pas étudiée dans PAAIR. Ceci nous
apparait difficilement envisageable car il aurait été particulièrement complexe et fastidieux
voire impossible d’étudier ce critère. Le seul point qui a été évoqué par certains médecins est
qu’ils pouvaient être amenés à prescrire des arrêts de travail ou des journées « enfant
malade » dans le cadre de pathologies virales en raison du risque de transmission ou
d’impossibilité de maintien en collectivités. Ils soulignaient bien que c’était sans aucun lien
avec le fait de prescrire ou non un antibiotique.
1.4 - Sur la relation au patient
Les médecins interrogés ont pour la plupart le sentiment qu’il y a eu des modifications
notables dans leur relation avec le patient. Ils ont l’impression de plus parler, d’être en mesure
de mieux expliquer, d’argumenter leur décision de prescrire ou non des antibiotiques. Pour ce
faire, là encore certains ont évoqué précisément les stratégies issues de PAAIR et apprises
dans le cadre de la formation comme l’examen clinique commenté et détaillé. L’intérêt
d’expliquer les symptômes et l’évolution naturelle d’une pathologie virale semble être
apparue à certains suite à la formation.
55
Des médecins au sein des 3 groupes ont admis qu’il leur arrivait encore de « céder » et
de prescrire des antibiotiques dans des situations ne le nécessitant pas. Cependant il nous est
apparu que les formés 2004 le faisaient en ayant conscience de ne pas être en accord avec les
recommandations mais parce qu’il s’agissait de situations à risque ce qui témoigne d’une
certaine réflexion. Ceux de 2008 le percevaient plus comme un véritable échec. Ce recul est
sans doute en partie lié à l’effet du temps mais probablement lié aussi à la méthode de
formation.
1.5 - Sur les déterminants du changement
Même si les médecins admettent tous clairement que les informations distillées par la
CNAM dans le cadre de la campagne nationale « les antibiotiques c’est pas automatique » les
ont aidés face à une prescription difficile souvent source de conflit avec les patients c’est
surtout selon eux la formation qui leur a permis d’évoluer. Certains l’ont souligné en parlant
de « changement global », « langage commun », « symbiose », « mise sous influence ». Pour
plusieurs la campagne de la CNAM était essentiellement destinée à sensibiliser les patients à
la problématique des antibiotiques et y est parvenue.
Cette impression globale de diminution et l’impact lié à la formation sont confirmés
conjointement par les données de la littérature et les résultats quantitatifs de l’étude PAAIR.
Une étude publiée récemment a en effet démontré le rôle bénéfique de la campagne de
la CNAM. Entre 2002 et 2007 on a observé une réduction générale de 26,5% de la
prescription hivernale d’antibiotiques en France. Cette diminution était conséquente dans
toutes les tranches d’âge, dans les 22 régions et pour toutes les classes thérapeutiques les plus
souvent utilisées. Elle atteignait même 30,1% chez les enfants de moins de 6 ans. L’objectif
initial des autorités sanitaires de réduire de 25% l’usage des antibiotiques a donc été atteint en
5 ans (33).
Figure 1 :
Évolution de la prescription hivernale d’antibiotiques entre octobre 2000 et mars 2007 (33).
56
L’impact positif de la campagne de la CNAM est également mesuré dans PAAIR 2
puisque, sur le premier trimestre de chaque année, on note une diminution significative de
12% d’ordonnances comportant des antibiotiques entre 2004 et 2006 dans le groupe témoin
(considéré comme n’ayant été soumis qu’à la seule information de la CNAM). Cette baisse
est donc vraisemblablement liée aux différentes campagnes de sensibilisation. Mais comme
nous l’avons souligné plus haut, l’étude PAAIR a montré que les médecins formés
prescrivaient moins d’antibiotiques en comparaison au groupe témoin. La diminution sur la
période étudiée était en effet significativement plus importante dans le groupe des formés
puisqu’elle atteignait 17%.
Tous ces éléments contribuent à affirmer que les médecins de notre étude, formés dans
le cadre de PAAIR, ont raison de considérer qu’ils ont prescrit moins d’antibiotiques et que
ceci est du à la campagne de la CNAM mais surtout à cette formation.
2 - Des divergences notables
2.1 - Le groupe « MSPR 2004 »
Nous avions prévu dans notre guide d’animation d’utiliser une éventuelle relance afin
d’interroger les médecins du 1er groupe sur ce qu’il avait pensé de la MSPR et de son éventuel
impact singulier sur le vécu de la formation étudiée et les pratiques de prescription. Il n’a pas
été nécessaire de les relancer sur ce sujet car il est spontanément apparu au cours de
l’entretien que ce type de formation avait eu sur eux une influence particulière. Plusieurs
praticiens soulignaient même cette différence en comparaison avec des formations classiques
purement théoriques. L’un deux la rapprochait d’autres formations que sont les groupes de
pairs ou d’autres FG qui sont donc également des situations où il y a une mise en situation de
réflexion.
Les médecins du groupe MSPR sont en effet les seuls à avoir insisté sur le fait que cette
formation avait eu sur eux une influence durable. Certains ont souligné que cela leur semblait
directement lié au fait qu’ils avaient été réellement impliqués dans l’étude PAAIR 2.
On peut rapprocher ceci d’un concept de psychologie nommé « effet Hawthorne »
(24)
.
On a pu constater que les résultats d'une expérience ne sont pas dus uniquement aux facteurs
expérimentaux mais au fait que les sujets ont conscience de participer à une expérience dans
laquelle ils sont testés, ce qui se traduit généralement par une plus grande motivation. Le fait
de former un groupe solidaire et valorisé semble suffire à augmenter la motivation de chacun.
Les relations humaines priment alors sur l’intérêt individuel, quel que soit l’environnement.
L’effet Hawthorne est un concept clef de la dynamique de groupe.
57
Les médecins du FG3 avaient reçu la même formation théorique mais sans la MSPR. On
peut donc faire l’hypothèse que c’est bien ce mode particulier d’enseignement de pratique
réflexive dans le cadre de la science action qui est à l’origine de l’influence durable évoquée
dans le groupe MSPR. Les médecins du FG2 formés en 2008 avaient quant à eux eu une
formation adaptée sur 2 jours et pourtant ils n’ont pas non plus évoqué cette influence durable
même si ils ont bien évidemment moins de recul. Nous sommes contraints de constater que
malheureusement l’effet étude ne peut pas être reproductible.
La prescription différée n’a pas du tout été évoquée par les médecins du FG1 alors
qu’elle l’a été dans les 2 autres groupes. Ceci ne semble lié ni à un effet groupe ni à un biais
d’animation car dans les autres FG ce sujet est apparu spontanément. Il faut rappeler qu’elle
ne faisait pas partie des stratégies de PAAIR 1. On peut faire l’hypothèse que les médecins du
FG1 ont suffisamment bien intégré les stratégies pour ne pas prescrire inutilement des
antibiotiques et qu’ils n’ont donc pas besoin d’avoir recours à ce type de pratique.
Contrairement aux médecins des 2 autres groupes, ceux du FG1 n’ont pas abordé le fait
que cette formation leur paraissait incomplète. Ceux du FG2 l’ont affirmé dans le sens où ils
constataient encore que face à certaines situations ils étaient en difficulté. Certains du FG3
regrettaient de ne pas avoir eu la formation complète c'est-à-dire la 3ème journée consacrée à la
MSPR.
2.2 - Le groupe « Formés 2008 »
Les stratégies issues de PAAIR n’ont pas été citées par les médecins du FG2. Elles
avaient pourtant été exposées lors de la formation comme dans les autres groupes.
Les médecins de ce groupe sont les seuls à avoir rapporté le fait qu’ils pouvaient
éprouver une certaine gêne du fait de ne plus prescrire d’antibiotiques.
Contrairement à ce qui a été dit dans les 2 autres groupes, les médecins formés en 2008
n’ont pas du tout évoqué le fait qu’ils prescrivaient plus d’examens complémentaires du fait
de prescrire moins d’antibiotiques. Ceci ne semble pas lié ni à un effet groupe ni à un biais
d’animation car le thème était apparu inopinément sans qu’il soit suggéré dans les autres FG
surtout le premier. On peut faire l’hypothèse que les médecins de 2008 formés plus
récemment n’ont peut être pas encore le recul nécessaire pour réaliser cet éventuel
changement dans leur pratique. Il n’est cependant pas possible d’authentifier s’il y a
effectivement eu une augmentation notable de la prescription d’examens complémentaires car
ce critère n’était pas étudié dans PAAIR 2. Dans le cadre de notre étude qualitative cet
élément est néanmoins important à prendre en compte.
58
2.3 - Le groupe « FMC 2004 »
Il ne nous est pas apparu de spécificités propres à ce groupe.
Le vécu et les attitudes de ces médecins formés dans le cadre d’une formation de type
classique semblent globalement superposables à ceux des autres médecins formés en 2004.
Ces médecins semblent avoir intégré les stratégies de PAAIR et les utiliser. Ils ont
néanmoins exprimés un manque.
La différence majeure et non des moindres avec les médecins du FG1 est qu’ils n’ont
absolument pas évoqué cette notion d’inscription particulière et durable dans le temps si
clairement ressentie et exprimée par les médecins du groupe MSPR.
B - Sur la méthode
1 - Choix et avantages de la méthode
Il existe plusieurs façons d'évaluer une FMC selon que l’on veuille mesurer la
satisfaction générale des formés, l’augmentation de leurs connaissances, la modification de
leurs pratiques ou l’amélioration de l’état de leurs patients. Un chercheur américain, Donald
Kirkpatrick, professeur à l’université de Wisconsin, a mis au point et publié en 1959, une
classification de l’évaluation des formations professionnelles (20). Elle consiste à établir quatre
niveaux d’évaluation. Cette méthode a été adaptée pour l’évaluation des FMC depuis une
trentaine d’années (9).
L’évaluation de niveau 1 évalue le niveau de satisfaction des participants à l'issue de la
formation. Il s’agit le plus souvent d’un questionnaire de satisfaction globale. Il est
théoriquement indépendant du contenu de la formation.
L'évaluation de niveau 2 a pour objectif de comparer les connaissances acquises à
l'issue de la formation par rapport à celles pré existantes. Elles sont comparées grâce à
un même questionnaire rempli avant et après la formation (pré et post test). Cela
permet de tester l’efficacité immédiate du séminaire.
L’évaluation de niveau 3, beaucoup plus compliquée à organiser et peu fréquemment
faite en pratique, consiste en une enquête sur les modifications des pratiques des
participants, réalisée à distance de la formation.
Enfin l'évaluation de niveau 4 mesurerait l'impact éventuel de la formation sur l'état de
santé des patients. C’est une évaluation très lourde, complexe et coûteuse, et très
rarement mise en œuvre en pratique.
59
Les résultats de chaque niveau d'évaluation servent de base pour l'élaboration du niveau
suivant et chaque niveau supérieur représente une mesure plus pertinente et rigoureuse de
l'efficacité de la FMC. L’idéal pour évaluer l'efficacité d’une FMC serait d’évaluer les quatre
niveaux à la fois.
Pour notre travail il s’agissait avant tout d’étudier à distance le vécu et les attitudes des
médecins généralistes suite à la formation PAAIR, nous nous situons donc à la fois dans une
évaluation de niveau 1 et 3. Pour ce faire, la méthode du FG nous est apparue comme
particulièrement pertinente.
Cette méthode est en effet idéale pour étudier la variété des opinions et sentiments sur
un sujet donné, mettre en évidence des convergences ou des différences de perspectives entre
des groupes d'individus, faire émerger ou tester des idées nouvelles au sein d'un groupe.
Tout ce qui a de la valeur pour les participants est abordé, comparé et confronté. Tout
est « valide » : même une seule idée minoritaire est « vraie ». Elle contribue au recueil
d'informations utiles à la préparation ou à l'interprétation des résultats d'une étude
quantitative.
C’est une méthode de recherche théoriquement économique en temps de recueil de
données et en argent, notamment parce que l'échantillonnage du groupe est sans exigence de
représentativité.
2 - Les limites de la méthode
2.1 - Liées à la méthode elle même

Une lourdeur logistique

Une analyse des données longue et fastidieuse demandant au chercheur d’y
consacrer beaucoup de temps.

Des résultats non généralisables car le groupe n'a pas été constitué dans un
but de représentativité de la population source.

Un risque de domination de certains participants au sein du groupe (leader
d’opinion) ou de relations conflictuelles.
2.2 - Biais liés à l’échantillon
Les médecins de l’étude ont répondu à une sollicitation par courrier et ont pris de leur
temps pour venir assister et participer aux entretiens collectifs. Certains étaient maitres de
stage. Il s’agit donc de médecins motivés par le sujet, ce qui peut constituer un biais de
recrutement difficilement évitable.
60
Nous avions fait le choix de faire 3 FG en prenant des praticiens formés à des temps
différents et par des méthodes différentes afin de les comparer entre eux. Il aurait pu être
intéressant de réaliser plusieurs FG au sein de chaque groupe afin de tenter, si ce n’est de
saturer les données, de pouvoir analyser si on mettait en évidence les mêmes thématiques.
Nous aurions pu aussi réaliser des FG avec des médecins du groupe témoin afin d’évaluer
l’impact de la formation en comparaison avec ceux qui avaient seulement eu d’autres
informations (campagne CNAM notamment).
2.3 - Biais liés à l’animateur
La position que les médecins participants attribuent à l’animateur joue un rôle important
dans le contenu et la forme des informations collectées. Le choix d’un animateur médecin se
présentant comme tel et dont la ressemblance avec le groupe est ainsi bien réelle, a pour but
d’exclure les biais liés au malaise des participants mais ceci peut tout de même entraîner un
risque de retenue potentielle car le médecin interrogé peut se sentir jugé par son pair et donc
hésiter à parler de situations difficiles et délicates.
Dans les 3 FG de l’étude, il nous est apparu que ceci a peu joué. La plupart des
médecins n’ont pas hésité à faire part d’attitudes personnelles parfois peu conforme « aux
bonnes pratiques » en prenant parfois le risque assumé de choquer leurs collègues.
2.4 - Biais liés aux stratégies d’intervention et d’écoute
Les stratégies utilisées par l’animateur entraînent un processus d’influence et
d’interaction qui sont au cœur de la problématique des effets de biais dans tout entretien.
Afin de le réduire, l’animateur doit essayer de varier au mieux les stratégies
d’intervention directives et non directives telles que marquer des encouragements, renvoyer à
des remarques faites par le médecin interrogé, enquêter sur sa dernière remarque, sur une idée
précédant la dernière remarque, ou sur une idée exprimée plus tôt dans le FG, utiliser les
relances prévues dans le guide d’animation ou introduire un nouveau thème.
2.5 - Biais liés aux médecins interrogés
Les médecins interrogés peuvent employer sciemment ou non des mécanismes de
défense tels que la fuite, la rationalisation (ce qui fut le cas notamment pour 1 des médecins
du FG3 qui ne se souvenait pas de la formation), la projection, l’introjection, l’identification,
le refoulement, le renversement, l’oubli. Ils peuvent également manquer de temps et de
disponibilité, limitant ainsi la production d’un discours plus approfondi.
Une des pistes pour tenter de pallier à ce problème aurait pu être de compléter notre
étude en réalisant des entretiens individuels.
61
VI - Conclusion
La FMC a pour objectif le perfectionnement des connaissances dans le but d’améliorer
la qualité des soins tout en tenant compte des priorités de Santé Publique. Elle doit
aujourd’hui faire partie intégrante de la vie des médecins, quelle que soit leur spécialité,
puisqu’elle est désormais obligatoire.
La prescription d’antibiotiques est en France, comme dans de nombreux autres pays
d’Europe, une problématique en raison de l’émergence de résistances bactériennes. De
nombreuses actions sont donc menées par les Pouvoirs Publics et on assiste à la multiplication
des offres de FMC sur ce thème.
Il parait indispensable dans ce contexte d’évaluer ces formations afin de privilégier
celles qui ont l’intérêt et l’impact les plus importants. Pour cela, il existe différentes manières
selon ce que l’on souhaite mesurer. Pourtant il existe peu d’études dans la littérature sur
l’évaluation des actions de FMC dans notre pays.
L’étude PAAIR 2 et son prolongement PAAIR 3 montrent de manière quantitative que
les médecins formés dans le cadre de cette étude prescrivent moins et de manière durable
d’antibiotiques dans les infections respiratoires. Nous avons voulu par ce travail évaluer
qualitativement cette même formation auprès de médecins formés par des techniques
différentes et à des temps différents.
La méthode utilisée, celle du Focus Group, a permis d’évaluer le vécu, le ressenti et les
attitudes des médecins concernant cette formation et de mettre en évidence les changements
intervenus dans les prescriptions d’antibiotiques et autres dans les infections respiratoires.
Nous avons ainsi pu faire émerger les différences notables entre 3 groupes de médecins
formés en s’appuyant sur la dynamique de groupe.
Ce travail tend à confirmer que les médecins formés perçoivent les changements dans
leur prescription et les attribuent principalement à la formation aussi bien dans son contenu
que dans sa forme. On constate que les médecins participants en ont un vécu positif. L’impact
majeur et l’influence durable liés au mode de formation particulier qu’est la MSPR peuvent
conduire à envisager de privilégier les formations mettant en pratique une certaine réflexion
afin que les effets à long terme soient maintenus le plus durablement possible. L’effet étude
ne pourra malheureusement pas être reproduit.
62
Il pourrait être intéressant de compléter ce travail en réalisant d’autres FG avec des
médecins formés selon les différents types de formation ainsi qu’avec des médecins du
groupe témoin pour constater si d’autres éléments émergent. Il serait envisageable aussi
d’organiser des entretiens individuels afin de lever les éventuelles inhibitions persistantes liés
à l’effet de groupe inhérent à la méthode choisie.
La méthode du FG bien que relativement lourde logistiquement et méthodologiquement
du fait du temps nécessaire à consacrer à la retranscription et à l’analyse, mérite de se
développer car elle est en mesure de permettre une approche qualitative de nombreuses
problématiques rencontrées en Médecine Générale.
63
VII - Bibliographie
(1) AFSSAPS. Recommandations pour la Pratique Clinique. Antibiothérapie par voie
générale dans les infections respiratoires hautes et basses de l’adulte et de l’enfant. Octobre
2005.
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(3) ATTALI C, ROLA S, RENARD V, ROUDOT-THORAVAL F, MONTAGNE O, LE
CORVOISIER P, et al. Situations cliniques à risque de prescription non conforme aux
recommandations et stratégies pour y faire face. Exercer 2008; 82: 66-72.
(4) ATTALI C, AMADE-ESCOT C, GHADI V, COHEN JM, POUCHAIN D, HUAS D, et
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l’épidémiologie 2007) disponible sur le site www.invs.sante.fr.
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(39) TURGEON J. La recherche qualitative. Synthèse réalisée d’après les ateliers animés par
Jean Turgeon. Université Laval, Québec, Mathieu ALBERT Université Toronto, 2004.
67
VIII - Annexes
ANNEXE 1 : Guide d’animation
1ère partie : Introduction
(5-10 minutes)
- Présentation de l’animateur et de son rôle
- Présentation du sujet
- Explication principe du FG et de son déroulement
Importance de la participation de tous
Respect anonymat
Absence de bonnes et mauvaises réponses
Modalités de déroulement (durée globale, pause,…)
Présence observateur et enregistrement des débats (importance de l’accord des
participants)
- Tour de table avec présentation des participants (prénoms, mise à disposition de badge)
68
2ème partie : Grille pour le déroulement de l’entretien collectif
Axes de travail
Objectifs
Questions principales
Relances
Sous questions
Evaluer l’aspect cognitif
(impression globale)
Qu’avez-vous retenu de la formation PAAIR ? Un
mot ?
- Juste après que vous l’ayez faite ?
- A distance ?
- Et maintenant ?
Evaluer l’aspect affectif
(+ centré sur analyse qualitative)
Quelles ont été vos impressions, votre sentiment,
votre ressenti sur la formation PAAIR ?
Un sentiment ?
- Juste après que vous l’ayez faite ?
- A distance ?
- Et maintenant ?
Temps
25 min
1
25 min
2
Pour le groupe MSPR :
- Que pensez-vous de la mise en situation de pratique réflexive ?
- Pensez vous quelle a eu plus d’impact sur votre pratique qu’une formation
classique ?
25 min
3
Evaluer quel a été l’impact de la
formation sur la prescription des
antibiotiques
Où en êtes-vous aujourd’hui avec votre prescription
d’antibiotiques ?
- Dans les infections respiratoires?
- En quantité ?
- En classe d’antibiotiques ?
- Selon le type de patient ?
- Au delà des infections respiratoires, avez-vous l’impression que vos
prescriptions d’antibiotiques se soient modifiées également dans d’autres
affections ?
Pause de 5 à 10 minutes
25 min
4
Evaluer quels sont / ont été les
déterminants du changement
D’après vous, qu’est ce qui a le plus pesé dans les
changements intervenus dans votre prescription
d’antibiotiques ?
- La formation PAAIR ?
- Les campagnes de la CNAM ?
- L’évolution de la demande des patients ?
- Autres ?
Evaluer l’impact sur les autres
prescriptions
Dans les affections respiratoires, où en êtes-vous
aujourd’hui avec vos prescriptions (hors
antibiothérapie) ?
- Quels autres classes de médicaments prescrivez vous plus (sirops,
fluidifiants,…)
- Avez-vous l’impression d’avoir développé des stratégies de substitution ?
Lesquelles ?
15 min
5
69
ANNEXE 2 : Extrait verbatim
Exemple FG1
Animateur : Et par rapport à d'autres expériences de formation que tu as eu, ça se démarque
par rapport à ça ?
Médecin 2: Ça se démarque dans la durée, ça se démarque dans l'interactivité, ça se démarque
dans le fait, comme je l'ai dit, de participer à la création commune d'outils communs, parce
que finalement, je pense en tous cas dans les premiers temps, on s'est tous servis d'outils assez
proches. Ensuite on les a travaillés à notre sauce. On est ressorti avec euh un langage
commun. Le constat qu'on faisait souvent des erreurs communes, ce qui quelque part soulage,
c'est évident. Tu disais qu'on a une pratique isolée, on est chacun dans notre cabinet, tout seul,
on partage assez peu sauf dans les groupes de pairs. Là, on s'est retrouvé à beaucoup, à se
rendre compte qu'on avait à peu près, tous les mêmes problèmes, les mêmes interrogations,
avec le biais du fait que nous avons répondu, on n'est pas venu nous chercher. On n’a pas dit,
toi, toi, toi, t'as pas le choix, tu viens en formation.
Animateur : Médecin 3, tu dirais aussi toi que c'est une formation qui t'as marqué ?
Médecin 3 : Oui ça m'a marqué.
Animateur : Durablement ? Qui te marque encore ?
Médecin 3 : Oui, parce que ça nous a donné les outils, comme tu l’as dit. Ça n'a pas été que
théorique. On est sorti avec les outils pour pouvoir les utiliser dans la pratique quotidienne et
donc les utiliser dans la relation avec les patients, euh, donc oui, je pense que je n’aurais pas
tenu, je pense que ça m'a, ça m'a, ça m'a, j'étais convaincu. Si en vérité, si on était là, c'est
qu'on était convaincu de faire quelque chose, mais peut-être que ça n'aurait pas été aussi facile
entre guillemets de changer la pratique quotidienne sans ces outils.
Animateur : Médecin 4, t'es marqué aussi, comme les autres ? On peut dire ça ?
Médecin 4 : Durablement jusqu'à ce qu'on me donne les résultats sur la prescription ou la non
prescription, sur les conséquences, après on verra.
Animateur : Après tu verras si t'es marqué ? Et Médecin 5, Médecin 5 t'as été marqué ?
Médecin 5 : Oui, durablement.
Animateur : Oui durablement, y a quand même des choses qui te sont restées, qui restent
encore ?
Médecin 5 : Oui on y pense. Le problème se pose chaque jour.
70
ANNEXE 3 : Exemple feuille d’analyse
Axe « Prescription d’antibiotiques »
THEME
VERBATIM
UNE DIMINUTION NOTABLE DE LA PRESCRIPTION D'ANTIBIOTIQUES
Je prescris moins d'antibiotiques (ATB)
Moi j'en prescris beaucoup moins. F1 M3
C'est difficile (de quantifier), Je peux être plusieurs journées sans en prescrire Moi je pense que j'ai diminué
des deux tiers F1M3
Je pense qu'avant je prescrivais au moins un antibiotique tous les jours probablement, de divers noms,
probablement, (.) là pour les pathologies respiratoires, c’est quand même, (.) ça devient rare. C'est difficile à
quantifier quand même F1M3
Oui je prescris moins, c'est sur F1M5 (sans pouvoir quantifier)
J'ai repris par curiosité, (.), je reprends les carnets de santé des enfants, je fais beaucoup de pédiatrie, et je
suis des gosses qui ont maintenant 18 ans, que j'ai posé sur la balance à 1 mois, et je reprends leur carnet de
santé et je reprends toutes les petites pathologies que j'ai traité là donc 15 ans, etc. Je m'aperçois du décalage
extraordinaire entre la prise en charge que j'avais il y a 15 ans et de celle que j'ai maintenant. (.) Mais c'est
pas énorme, parce que j'ai peu, finalement très peu, parce que j'étais déjà très en deçà de l'ambiance locale je
dirais, entouré de pas mal de médecins prescripteurs d'antibiotiques, je faisais un petit peu défaut Donc est ce
que je prescris moins ? Oui. De façon importante ? Je ne pense pas mais forcément oui. F1M1
Moi j’ai nettement diminué ! F2M1
Moins 26% selon la sécurité sociale ! F2M5 (Mais ne s'en rend pas compte)
Moins, le moins possible. Non, j’ai un à priori qui est de dire le moins possible, d’ailleurs le moins de
médicaments possible F2M6
Ben je prescris moins effectivement F2M7
Moins, différemment ça c'est sur, et puis les chiffres officiels puisque moi je les ai eu avant-hier, euh
montre que, que effectivement y a -25%. J'étais très surprise moi, j’avais pas cette sensation là. F3M1
Ben pareil je pense. Je sais pas quel est le pourcentage F3M2
Je pense que c'est moins, Ouais c'est beaucoup moins. F3M2
Euh, (.) moi je n’en ai aucune idée des chiffres euh. Mon impression, ouais j'ai l'impression que, (.) je ne sais
pas si je prescris beaucoup moins mais ça a changé F3M3
Donc oui j'ai l'impression de prescrire moins. F3M5
actuellement, oui j'essaye de prescrire moins d'antibiotiques. F3M5
PAS DE DIMINUTION NOTABLE EN QUANTITE
Je n'ai pas changé ma prescription d'ATB (je ne prescris pas moins ATB)
Moi je suis petit prescripteur d'antibiotiques, donc j'ai pas du changer énormément mes prescriptions en
quantité F1M2
En quantité je n’ai pas beaucoup changé car j'étais déjà petit prescripteur dans les relevés de la sécu donc je
n’étais pas embêté là-dessus et euh ayant toujours eu une image de petit prescripteur d'antibiotiques,
j'entendais souvent mes patients me dire : « ouais mais de toute façon vous ne prescrivez pas, vous n'aimez
pas les antibiotiques ». F1M2
Je ne sais pas. Non c'est vrai je suis pareil quand (.) la sécurité sociale vient, les contrôleurs inspecteurs, et
amènent les courbes, ils ne m'ont jamais fait le reproche, dans mes courbes je suis toujours nettement en
dessous. Est ce que je l'étais avant ? Est ce que je le suis plus depuis ? Est ce que j'ai tendance à remonter
aussi ? Je ne sais pas F1M4
Bon, (.) je suis désolé pour le qualitatif, je vais prendre les statistiques de la sécu, donc euh, par rapport à
2006, en 2007 (.) j'ai fait + 41%, c'est ce qui est écrit là, alors que les autres généralistes du département ils
ont fait -0.6%, c'est bien ça ? + 41%. Les autres sont restés stables. Et puis euh, l'année suivante, donc en
2008, c'est -27%. F1M6
Ouais mais ça n'est que les deux dernières années. Or il faudrait avoir toutes les années après la formation,
de façon à voir la tendance, ça peut très bien, je peux très bien avoir diminué après la formation, être
augmenté beaucoup après et être redescendu un peu, mais il y a peut-être aussi une autre question, c'est que à
partir du moment où on est dans une prescription très faible, la moindre augmentation influence énormément
le pourcentage. Ce que j'observe moi, c'est que j'ai des variations très amples par rapport aux autres qui
restent à peu près stables. Pour la tendance, malheureusement, je n'ai que les deux dernières années, les deux
autres je ne sais pas ce qu'elles sont devenues. F1M6
ça dépend du terrain. Moi chez l’enfant, c’était très bas, ça reste toujours bas. F2M3
Dans l’ensemble c’est vrai que j’en donne peu depuis le 1er séminaire, et donc évidemment j’en donne
évidemment pas plus depuis le deuxième. F2M4
C’est vrai que j’ai l’impression de prescrire peu en fait. F2M4
71
X - Glossaire
AFSSAPS : Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé
AMM : Autorisation de Mise sur le Marché
CNAM : Caisse Nationale d’Assurance Maladie
CNAMTS : Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés
EBM : Evidence Based Medecine
ECDC : Centre Européen de Contrôle des Maladies
ESAC : European Surveillance of Antimicrobial Consumption
EARSS : European Antimicrobial Resistance Surveillance System
FAQSV : Fonds d’Aide à la Qualité des Soins de Ville
FG : Focus Group
FMC : Formation Médicale Continue
FNPEIS : Fonds National de Prévention, d’Education et d’Information pour la Santé
MSPR : Mise en Situation de Pratique Réflexive
OGC : Organisme Gestionnaire Conventionnel
PAAIR : Prescription Ambulatoire des Antibiotiques dans les Infections Respiratoires
PNSP : Pneumocoques de Sensibilité diminuée à la Pénicilline
SGA : Streptocoque du Groupe A
SIAM : Système Informationnel de l’Assurance Maladie
TDR : Test de Dépistage Rapide
72
SOUTENANCE A CRÉTEIL
ANNEE : 2010
NOM ET PRENOM DE L’AUTEUR : DORÉ - QUESNEL Béatrice
DIRECTEUR DE THESE : Docteur MOSNIER Anne
TITRE DE LA THESE : Évaluation qualitative d’une formation au bon usage des
antibiotiques réalisée dans le cadre de l’étude PAAIR (Prescription Ambulatoire des
Antibiotiques dans les Infections Respiratoires) par la méthode du Focus Group.
En 2009, nous avons voulu évaluer le vécu, la perception et les attitudes de médecins formés
à la prescription des antibiotiques dans le cadre d’une étude nommée PAAIR basée sur le
concept du praticien réflexif. Pour cela nous avons réalisé des entretiens collectifs sous forme
de Focus Group (FG) composés de médecins formés à des temps différents et par des
méthodes différentes.
Nous avons organisé 3 FG : l’un composé de médecins formés en 2004 par une méthode
classique, l’un avec des médecins formés la même année par une formation identique mais
complétée d’une journée de formation dite MSPR (Mise en Situation de Pratique Réflexive)
dans le cadre de l’étude et le dernier avec des médecins formés en 2008 par une formation
classique mais exposant les résultats de PAAIR. L’objectif était de faire échanger librement
ces médecins afin de faire émerger les convergences et divergences selon les différents types
de formation.
Nous avons conclu que la méthode choisie permettait d’évaluer qualitativement la formation
en mettant notamment en exergue les différences liées à la méthode même de formation. La
majorité des formations médicales sont évaluées en terme de satisfaction globale des formés
et/ou amélioration de leurs connaissances ce qui ne permet qu’une approche parcellaire de
leur efficacité. La technique du FG permet en plus d’enquêter sur les modifications des
pratiques et mérite de se développer d’autant plus qu’elle est en mesure de permettre une
approche qualitative de nombreuses problématiques rencontrées en Médecine Générale.
MOTS CLES :
Formation continue
Pratique professionnelle
Médecine générale
Focus group
ADRESSE DE L’U.F.R. : 8, rue du Général SARRAIL
94010 CRETEIL CEDEX
73

UNIVERSITE PARIS VAL-DE

Transcription

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