SERVICE HYGIENE SANTE ET PREVENTION DES RISQUES

SERVICE HYGIENE SANTE ET PREVENTION DES RISQUES
FORMULAIRE DE DECLARATION DE NUISANCES - 2014 A retourner à : Mairie de Versailles - Service HYGIENE – 78000 Versailles
Les renseignements suivants sont indispensables - Aucune suite ne sera donnée aux demandes incomplètes
1 - COORDONNEES DU PLAIGNANT :
Nom : ……………………………………………………Prénom : …………...................................................
Adresse : ...............................................................................................................................................................
Bâtiment : .…........Digicode n° :.…........ Escalier :.…........ Étage :.…........ Porte :…......….…………….…
Tél. : Domicile :............................ Portable 06 ..........................................travail :……….................................
2- NUISANCES CONSTATEES :
. plusieurs cases peuvent être cochées :
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HABITAT : (logement insalubre/non décent) * Causes et description des désordres :
- humidité
 ……………………………….…………………………………………….
- problèmes électriques  ………………………………..……………………………………………
- isolation
 ……………………………….……………………………………………
- fissures
 ………………………………..……………………………………………
- autres
 …………………………………………………………………………….
LOGEMENT POUBELLE: débarras et/ou désinfection * ………………………………………….....
BAIL : Résiliation par le propriétaire *
………………………………………….....
Dossier DALO : demande de constat *
……………………………………………
Demande du service social et/ou habitat *
………………………………………….....
PLOMB : Présence de peinture au plomb accessible *
…………………………………………...
MONOXYDE DE CARBONE Suspicion/intoxication * …………………………………………....
PERIL *, menaçant ruines
………………………………………….....
BRUIT : de voisinage / de commerce / origine inconnue ……………………………………………
HYGIENE ALIMENTAIRE
………………………………………….....
FUMEES, ODEURS - Pollution atmosphérique *
………………………………………….....
ANIMAUX nuisibles et/ou élevage d’animaux
………………………………………….....
AUTRES, préciser…………………………………..
………………………………………….....
* remplir le paragraphe 6 de ce formulaire.
Début des nuisances : ..............................................................
3 - IDENTIFICATION DU FAUTEUR (bruit, odeurs, alimentaire, animaux)
Activité : …………………………Nom : ……………………………….Prénom : ...........................................
Adresse : ...............................................................................................................................................................
Bâtiment .…........Digicode n°.…........ Escalier.…........ Étage.…........ Porte ……………….………………
IDENTIFICATION PROPRIETAIRE/BAILLEUR => voir derrière.
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4 – HABITAT : AVANT DE SAISIR LE SERVICE D’HYGIENE :
DEMARCHES A FAIRE PAR LE PLAIGNANT : vous devez informer votre
propriétaire/syndic/gérant de votre situation et leur envoyer un courrier (en recommandé).
Si vous n’avez pas de réponse au bout de 2 mois, (après réception de l’AR), vous pouvez nous
saisir.
Avez-vous prévenu :
Votre propriétaire
OUI  NON 
La police municipale
OUI  NON 
Votre gérant
OUI  NON 
La police nationale
OUI  NON 
Votre syndic
OUI  NON 
Le tribunal
OUI  NON 
Si oui, par quels moyens (LR avec AR, téléphone) et à quelle occasion (date) :
…………………..………………………………………………………………………………………..……
…………………………………………………………………………………………………………………
Avez-vous eu une réponse de :
Votre propriétaire
Votre gérant
Votre syndic
OUI
OUI
OUI



NON 
NON 
NON 
La police municipale
La police nationale
Le tribunal
OUI
OUI
OUI



NON 
NON 
NON 
5 - PIECES JUSTIFICATIVES À JOINDRE À CETTE DEMANDE
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Toute pièce que vous jugez utile de porter à notre connaissance,
Copie du courrier envoyé en LR avec AR à votre propriétaire ou son représentant, avec copie de l'accusé
de réception,
Historique de la situation (précédents courriers/mails envoyés),
Photos récentes des désordres ou de l’objet de la réclamation,
Réponse(s) reçue(s) par les différents interlocuteurs.
6 - INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES
Nom et adresse du propriétaire :
………………………………………………………………………………………………………………...…
Tél. :………………………………………………………………………………………………………… ….
Nom et adresse du gérant :
…………………………………………………………………….…………………………………………..…
Tél :……………………………….……………………………………………………………………………..
Nom et adresse du syndic :
………………………………………………………………………………………………………………...…
Tél :……………………………………………………………………………………………………………...
Nom et adresse de votre assistante sociale :
………………………………………………………………………………………….……………………….
Tél :……………………………………………………………………………………………………………...
N° d’enregistrement de votre demande de logement :…………………………………………………………..
Souhaitez-vous qu’une copie du rapport du service Hygiène soit envoyée : OUI  NON 
Si oui, merci de préciser le nom et l’adresse du destinataire
………………………………………………………………………………………………………………...…
………………………………………………………………………………………………………………...…
Versailles, le.............................................
Nom et Signature :
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