Foyer Sainte-Marie Nancy
Transcription
Foyer Sainte-Marie Nancy
FOYER SAINTE MARIE 28, rue de la Primatiale 54000 NANCY Tél. 03.83.35.09.03 PHOTO C.C.P. : 1168.49 M NANCY DEMANDE D’ADMISSION Nom * : Prénom * : Date et lieu de naissance * : Nationalité : Religion : N° de tél. portable personnel * : E-mail des parents *: Profession/Etudes : Nom et adresse de l’établissement et n° de téléphone : Nom et adresse des parents * : N° de téléphone des parents * : Personne à prévenir en cas de maladie *: Pour les mineures *: Nom et adresse des personnes chez lesquelles la jeune fille peut se rendre : Date d’entrée prévue * : Date de sortie : N° de chambre : Droit d’inscription 70 € Caution d’hébergement sans repas : Documents à fournir * : *champs obligatoires Attestation assurance responsabilité civile RIB (pour prélèvement) …/… ENGAGEMENT A PAYER (pour les mineures) JE SOUSSIGNE, _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ DECLARE m’engager à payer les frais se rapportant à la pension de Mademoiselle_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ Dont le montant mensuel est de : Date et signature AUTORISATION D’OPERER (pour les mineures) JE SOUSSIGNE, _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ DONNE L’AUTORISATION D’OPERER Mademoiselle_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ En cas d’urgence ou d’impossibilité de nous joindre, Lieu d’hospitalisation souhaité : Date et signature AUTORISATION DE SORTIE (pour les mineures) JE SOUSSIGNE, _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ AUTORISE Mademoiselle_ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ à sortir le soir. Date et signature JE SOUSSIGNE, _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ déclare exactes les informations ci-dessus et accepte le règlement intérieur Fait à NANCY, le