FORMULAIRE D`INSCRIPTION L`ALBIGEOISE 2016

FORMULAIRE D'INSCRIPTION
L'ALBIGEOISE 2016
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Nom/Name :
Prénom/Surname :
Date de naissance/Birthdate :
Sexe : H/F
Adresse/Adress :
Nation/Country:
Telephone/Phone :
e. mail :
Licencié: Oui/Non
Licenced: yes/no
Club/Team:
Fédération :
Nationalité/Country:
Type de Licence: Compétition/Cyclotourisme
Type of Licence: Racing/Tourism
Handisport: Oui/Non
Paracycling: yes/no
Licencié FFC: Joindre la photocopie de la licence en Cours
Licenced FFC : Join a photocopy of the current licence
Non Licencié FFC: Joindre la photocopie du certificat médical
Non Licenced FFC: Copy of the medical certificate
Taille du maillot : S – M – L – XL – XXL – XXXL
Un repas est offert à tous les participants à partir de 12 h. (servi sous chapiteua au circuit automobile
d'Albi) Possibilité de repas supplémentaire au prix de 12 €.
Nb de repas supplémentaires : __ X 12 € = ___________ €
CHOIX DU PARCOURS: (Souligner le Parcours choisi, sans indication l'inscription sera faite sur le
Grand Parcours)
Parcours 155 Kms
Parcours 97 Kms
Parcours 68 Kms
TARIF/ENTRY FEE:
38 Euros Licenciés FFC, avant le 15 Avril 2016
40 Euros, Autres participants, licenciés ou non licenciés, avant le 15 Avril 2016
45 Euros, Tous participants, après le 15 Avril 2016
Toute inscription avant le 15 avril 2016 minuit donne droit au maillot Albigeoise 2016 avec logo UCI
Sign up before April 2015 and you 'll receive the Albigeoise 2016 jersey with the UCI Logo
NOTA:
Chèque à l’ordre de ALBI VELO SPORT 5 rue de Metz 81000 ALBI.
Toute inscription incomplète ne pourra être prise en compte. La preuve de l’inscription sera
l’encaissement du chèque.
La liste des inscrits sera accessible sur le site www.albigeoise.com .
J’atteste avoir pris connaissance du règlement de l’épreuve, déclare m’y conformer et m’engage à
respecter le code de la route durant son déroulement. Le port du casque est obligatoire.
L’engagement est ferme et définitif et ne peut faire l’objet de remboursement.
Lu et approuvé
Date and signature :